管廣舒

(徐州市中心醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

前列腺增生癥(Benign prostastic hyperplasia,BPH)是中老年男性患者的多發(fā)病、常見病?；颊叱Ｒ蚺拍蚶щy、尿頻以及血尿、尿潴留等癥狀而造成患者生理上的痛苦和精神上的壓力。絕大多數(shù)患者渴望能夠盡快得到治療[1]。目前治療前列腺增生的方法頗多,包括藥物治療和手術(shù)治療。對于病情較重且能夠耐受手術(shù)治療者已手術(shù)治療為主。手術(shù)治療包括開放性前列腺手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)。TURP是 20世紀(jì) 80年代以后,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和技術(shù)的更新而開展的新技術(shù)。此手術(shù)方法應(yīng)用于臨床后治療效果較好,與開放性手術(shù)相比,它對患者造成的損傷較小、手術(shù)并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,能夠明顯縮短患者住院時(shí)間,應(yīng)用于高齡患者更為安全。同時(shí) TURP手術(shù)能夠減輕護(hù)理工作,方便術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù),術(shù)后痛苦小,更易于被患者接受。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已經(jīng)是目前治療良性前列腺增生公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),其適應(yīng)證較廣、對增生的前列腺組織切除徹底、療效持久。但此手術(shù)方法也存在一定的并發(fā)癥[2]。主要有電切綜合征、低體溫,術(shù)后大出血 ,沖洗液外滲,尿失禁,尿道狹窄,附睪炎,心臟及腦血管意外等。其中,術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高。低體溫對患者的各項(xiàng)生理機(jī)能影響較大,特別對于高齡患者。TU RP手術(shù)過程中大約需要20000～ 40000mL灌洗液。有學(xué)者研究表明,TURP手術(shù)中,使用20℃的膀胱沖洗液在膀胱沖洗過程中會(huì)帶走機(jī)體大量的熱量,從而引起體溫下降1.8～ 3.1℃[3],官豐菊等統(tǒng)計(jì)認(rèn)為,接受 TURP治療的患者中,96%的患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫 ＜35.5℃[4]。對于老年患者,術(shù)中低體溫是手術(shù)常見的并發(fā)癥,大約有 50%左右的手術(shù)病人中心體溫低于36℃[5]。當(dāng)人體中心體溫降低1℃,機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn),由于大量肌群收縮導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體耗氧增加,使心臟、肺臟負(fù)荷增加,導(dǎo)致血壓下降,心率增快,嚴(yán)重者還可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Jurkovich等[6]的研究表明,機(jī)體受到創(chuàng)傷后,低體溫與患者的存活率密切相關(guān)。與正常體溫患者相比,低體溫患者病死率明顯增加。為了避免和減少術(shù)中多種因素所致低體溫,在手術(shù)過程中我們采取有效預(yù)防措施并實(shí)施護(hù)理干預(yù),已經(jīng)取得較好的效果。老年患者的生理特點(diǎn)有別于年輕人,一般情況較差,機(jī)體心肺等重要器官功能出現(xiàn)不同程度的衰退,代償能力較差 ,常合并基礎(chǔ)疾病多,因而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,低體溫對老年患者的負(fù)面影響更大。因此,特別對于高齡患者,術(shù)中對體溫精確的監(jiān)控及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對預(yù)防低體溫的發(fā)生有重要的意義。我們近來對20例年齡在75歲以上的高齡患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)者,經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,精心實(shí)施術(shù)及詳細(xì)周到的護(hù)理配合,盡量避免患者術(shù)中體溫降低,獲得滿意的臨床治療效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

20例前列腺增生癥患者,年齡75～ 85歲。臨床表現(xiàn)為不同程度排尿困難。其中,合并有急、慢性尿潴留病史者15例,占75%;合并腎臟功能不全5例;合并泌尿系統(tǒng)慢性感染8例,占40%;12例患者合并有心腦血管、慢性阻塞性肺疾病等慢性基礎(chǔ)疾病 ,但病變輕微,心功能在二級(jí)以上,肺功能檢查為輕度阻塞性通氣障礙,動(dòng)脈血?dú)夥治稣?均無手術(shù)及麻醉禁忌。20例患者均經(jīng)直腸指檢、彩超檢查、膀胱鏡檢和尿流動(dòng)力學(xué)檢查等確診為前列腺增生癥,并有手術(shù)適應(yīng)證。

2 護(hù)理方法

術(shù)前護(hù)理:護(hù)理人員積極參與術(shù)前討論。由于患者年齡較大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大,對醫(yī)務(wù)人員、患者本人及家屬來講要承受較大壓力,手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)積極參加這類患者的術(shù)前討論,通過術(shù)前討論,對患者病情作全面的評估,并與外科醫(yī)生溝通,詳細(xì)了解其術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)等方面的護(hù)理要點(diǎn)。并有利于向患者做好相應(yīng)護(hù)理宣教,包括向患者及家屬講解前列腺增生癥的相關(guān)知識(shí)及 TURP手術(shù)的相關(guān)知識(shí),并簡要介紹 TU RP術(shù)式的原理、步驟和優(yōu)點(diǎn),告知本疾病治療的必要性和手術(shù)安全性,還可通過介紹手術(shù)成功患者與其交流,能夠有效減輕患者對手術(shù)的恐懼心理,使其愉快地接受并配合治療,以期達(dá)到良好的治療效果。

術(shù)中護(hù)理:放置肛溫探頭,由于直腸溫度屬體內(nèi)深部溫度,不易受外界因素影響,是比較理想的測量溫度方法。而TURP術(shù)多采用截石位,術(shù)中測量直腸溫度非常方便。將測溫探頭置于超過肛門口6cm處,連接多導(dǎo)聯(lián)生理監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測患者的體溫。為防止測溫探頭脫出,要采用黏性較大的膠布固定。配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生,術(shù)中密切監(jiān)測生命體征及血?dú)夥治觥榱朔乐够颊唧w溫降低,在以下幾個(gè)方面做重點(diǎn)護(hù)理:

(1)適時(shí)調(diào)整房間溫度、濕度:患者進(jìn)入手術(shù)室前將房間溫度升至25℃,在麻醉及消毒鋪巾過程中保持此溫度。鋪巾后將房間溫度降至20～ 22℃ ,以防外科醫(yī)生出汗不適,影響手術(shù)。房間濕度保持在70%以上,減少機(jī)體因汗液蒸發(fā)散失熱量。

(2)身體保暖:在手術(shù)床上先鋪上毛毯,下半部分必須加鋪防水中單,防治毛毯濕水后影響保溫效果。上身穿保暖上衣(前面必須能解開,以利于胸前心電監(jiān)測及出現(xiàn)意外時(shí)進(jìn)行搶救),并覆蓋毛毯后再鋪無菌單。

(3)液體加溫:所用輸入液體均行加溫處理,靜脈輸液(晶體、膠體及血液等)均經(jīng)輸液加溫器加溫后輸入患者體內(nèi)。電切沖洗液在使用前均用恒溫水浴箱加溫至37℃,使用過程中外包以厚棉墊保溫。

(4)氣道保溫:與麻醉醫(yī)生配合,全麻患者在麻醉機(jī)管道加用人工鼻,減少氣道熱量散失。

術(shù)后護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后,及時(shí)將患者送回病房。注意回病房途中保溫。與病房護(hù)理人員嚴(yán)格交接班,告訴患者或家屬術(shù)后注意事項(xiàng),嚴(yán)密觀察病情變化。

3 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生,離開手術(shù)室時(shí)肛溫均不低于36℃,保溫效果滿意。有2例患者手術(shù)后病理結(jié)果為前列腺癌。由于年齡較大,繼續(xù)給予內(nèi)分泌治療。

4 討論

前列腺分內(nèi)外兩層:外層為前列腺體,內(nèi)層為尿道周圍黏膜以及黏膜下腺體。良性前列腺增生主要發(fā)生在前列腺內(nèi)層。由于前列腺內(nèi)層增生肥大壓迫膀胱頸,使膀胱頸發(fā)生梗阻,引起尿路不暢。排尿時(shí)膀胱阻力增加 ,繼而使逼尿肌發(fā)生代償性增生肥厚呈小梁狀突起。隨著膀胱腔內(nèi)壓增高,膀胱內(nèi)壁黏膜可自肌束間薄弱處向外膨起,形成了憩室膀胱頸部梗阻。尿液繼而不同程度地殘留于膀胱。隨著病情加重,殘余尿逐漸增多,膀胱壁逐漸變薄,膀胱壁肌層與輸尿管下端結(jié)合部所形成的生理性活瓣作用失效,尿液便從膀胱逆流至輸尿管和腎盂 ,造成兩側(cè)上尿路積液,腎盂內(nèi)壓增高,引起腎臟實(shí)質(zhì)缺血性萎縮,使腎臟功能減退,最終發(fā)生尿毒癥。因此對于前列腺增生癥的治療原則為解除膀胱頸的梗阻。而 TURP術(shù)對此治療效果較佳。但在 TURP術(shù)圍術(shù)期患者易發(fā)生低體溫,導(dǎo)致其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。

正常生理情況下,體溫的維持是由于產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)過程達(dá)到了動(dòng)態(tài)平衡。機(jī)體熱量的散發(fā)主要通過皮膚的蒸發(fā)、對流及輻射傳導(dǎo),同時(shí)呼吸道散熱、排泄等也能夠帶走機(jī)體部分熱量。機(jī)體體溫在創(chuàng)傷或麻醉狀態(tài)下可隨著環(huán)境溫度的改變而改變。臨床麻醉會(huì)造成體溫中樞調(diào)節(jié)功能減弱。在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下,機(jī)體肌肉收縮受到抑制,體溫降低時(shí)不能通過震顫來產(chǎn)生熱量,升高體溫;同時(shí),麻醉液抑制了植物神經(jīng)系統(tǒng),包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。而植物神經(jīng)是調(diào)節(jié)血管收縮反應(yīng)的重要因素。體溫降低是無法通過收縮皮膚血管來降低熱量的散失;多數(shù)麻醉劑具有舒張舒張血管作用,致使體內(nèi)熱量丟失,導(dǎo)致低體溫。對創(chuàng)傷病人手術(shù)期體溫監(jiān)測具有重要意義,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防低體溫發(fā)生,減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人生理特點(diǎn)是基礎(chǔ)代謝率降低,皮下脂肪層較薄、新陳代謝緩慢、血液循環(huán)慢、機(jī)體個(gè)各系統(tǒng)的退行性病變和重要臟器的儲(chǔ)備功能降低,對寒冷的耐受力較差,在術(shù)中容易發(fā)生體溫降低。同時(shí)在前列腺電切術(shù)中由于大量的低溫沖洗液的使用,再加上手術(shù)房間溫度低及低溫液體輸入靜脈等原因,使高齡患者在做此類手術(shù)時(shí)溫度下降明顯。而低溫會(huì)除降低機(jī)體氧耗外,其對機(jī)體產(chǎn)生很多不良影響。機(jī)體體溫每降低 1℃,血液中血紅蛋白對氧的親和力增加5.7%,血紅蛋白結(jié)合的氧不易于釋放到組織中,故容易造成組織缺氧[7]。機(jī)體低溫可抑制心肌收縮,導(dǎo)致心輸出量下降,心功能降低,血壓下降。體溫低于33℃時(shí),心房至心室的電傳導(dǎo)減慢,出現(xiàn) PR間期和 QT間期延長,心律減慢,甚至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或心房纖顫可能[8]。圍術(shù)期低體溫也影響血小板功能,凝血因子活性降低,血小板滯留于肝臟使循環(huán)血液中血小板數(shù)量減少,凝血功能受到抑制,增加術(shù)中出血量[9]。

有文獻(xiàn)報(bào)道,低體溫還可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝,降低其氧耗及氧需,腦血流量減少,致顱內(nèi)壓降低。機(jī)體中心溫度在33℃不影響腦功能,28℃以下意識(shí)喪失[10]。對于腦組織,體溫每下降1℃,腦血流量減少6%～ 7%,增加了高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[11]。

總之,應(yīng)盡量避免高齡患者術(shù)中低體溫。通過周到而詳盡的護(hù)理措施可明顯降低或避免年齡超過75歲的患者在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)期間低體溫的發(fā)生。通過這項(xiàng)工作,加深了護(hù)患關(guān)系,提高了護(hù)理人員的責(zé)任心,提高了患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量,并使整體護(hù)理的內(nèi)涵深化。隨著社會(huì)的發(fā)展,隨著“以人為本”理念的推廣,以人文關(guān)懷為重點(diǎn)的舒適護(hù)理是社會(huì)進(jìn)步的必然。

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