蘇 京
主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)為左心室輔助裝置,能有效減輕心臟負(fù)荷并改善心肌供血,是低心輸出量綜合征首選的機(jī)械輔助循環(huán)方法。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)合并休克病人的搶救過(guò)程中,IABP為后續(xù)的早期冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間,明顯降低了病死率[1-4]。隨著技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累,IABP使用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大,已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床,但目前關(guān)于放置IABP泵病人轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理研究較少,本研究總結(jié)了接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病人圍手術(shù)期及轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)用IABP的護(hù)理體會(huì),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2004年1月~2011年6月,我院行 CABG術(shù)并在圍手術(shù)期應(yīng)用IABP的冠心病病人56例,男36例,女20例。平均年齡(66.2±8.7)歲。其中急性心肌梗死24例(含室間隔穿孔2例),陳舊性心肌梗死19例,室壁瘤5例,其中2次以上不同部位陳舊性心肌梗死8例。合并二尖瓣關(guān)閉不全16例,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5例,腎功能不全11例。術(shù)前心功能I-II級(jí)者21例,III-IV級(jí)者35例。
冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示,病人中左主干+3支病變者20例,冠狀動(dòng)脈橋閉塞者1例,3支病變者34例,2支病變者1例。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架治療失敗后病情加重者5例。
1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插入雙腔主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管,根據(jù)病人身高選擇不同大小球囊導(dǎo)管,導(dǎo)管植入后連接主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī),以心電觸發(fā)模式1∶1反搏,導(dǎo)管中心腔每小時(shí)用肝素鹽水沖管,同時(shí)攝床旁胸片明確球囊位置,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,密切觀察使用IABP的效果及并發(fā)癥。
血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血管活性藥物劑量較小(多巴胺≤5 μg·kg-1·min-1,多巴酚丁胺≤5 μg·kg-1·min-1)時(shí),逐漸降低反搏頻率,當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可停止反搏。準(zhǔn)備公路運(yùn)輸?shù)牟∪耍A(yù)先檢查IABP電池充電情況,確保管路連接緊密和牢固,轉(zhuǎn)運(yùn)車上配備心血管??漆t(yī)師和護(hù)士。
本組病例均為術(shù)前置入IABP,輔助時(shí)間為24~390 h,平均(103.2±87.6)h。使用IABP后病人平均動(dòng)脈壓增高,心輸出量增加,血管活性藥物用量減少,為安全轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)造了條件。本組救護(hù)車經(jīng)城市公路及高速公路跨區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)IABP病人20例,其過(guò)程中無(wú)斷電或機(jī)械故障發(fā)生,無(wú)管路打折、脫出,途中病人無(wú)心臟事件和IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
3.1 IABP工作原理 IABP是將球囊置于鎖骨下動(dòng)脈下2~3cm與腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的主動(dòng)脈內(nèi)。左心室舒張期球囊充盈,突然阻滯降主動(dòng)脈內(nèi)血流,使主動(dòng)脈內(nèi)舒張期血壓升高,大于或等于收縮期血壓,增加冠狀動(dòng)脈的供血。Uzuki等[5]研究證實(shí),IABP可使心輸出量增加17%,主動(dòng)脈壓增加20%,同時(shí)降低左心房壓近30%,而左心室等容收縮期球囊突然排空,主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟降,收縮壓降低5~10 mmHg,左心室射血阻力下降,減輕左心室后負(fù)荷,減少左心室室壁張力及左心室做功和耗氧。IABP可及時(shí)改善心肌血運(yùn)狀態(tài),維持心肌和外周器官的供血,爭(zhēng)取搶救時(shí)間,為后續(xù)治療提供可能。因此IABP是冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)前的一項(xiàng)重要的穩(wěn)定性治療手段。
3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 IABP置入可于CABG術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,由于高危病人 CABG 死亡率高達(dá) 24.4%~ 43.1%[6,7],故為防止急性心肌梗死發(fā)生,這部分病人常需術(shù)前即置入IABP。有癥狀的冠心病病人具備以下2項(xiàng)以上即可視為高危病人:(1)LVEF≤0.40。(2)左冠狀動(dòng)脈主干狹窄≥70%。(3)再次CABG。(4)不穩(wěn)定型心絞痛藥物治療效果不明顯。(5)冠狀動(dòng)脈彌漫病變。
3.3 病人的評(píng)估與準(zhǔn)備 記錄病人當(dāng)前的生命體征、生化、凝血等相關(guān)化驗(yàn)數(shù)值和心電圖表現(xiàn),確定生命體征穩(wěn)定。整理好病人身上必要的管線,防止搬運(yùn)過(guò)程中碰掉,記錄導(dǎo)管插入的深度。靜脈通路確定液體輸入順暢,導(dǎo)尿管通暢,連接移動(dòng)式監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度。為防止準(zhǔn)備過(guò)程中遺漏,依據(jù)“HEART”快速準(zhǔn)備:氦氣(H)、心電圖(E)、動(dòng)脈血壓(A)、球囊氣量設(shè)置和反搏比率(R)、觸發(fā)模式和充放氣時(shí)機(jī)(T)。本組參與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)以上項(xiàng)目的登記和所攜帶藥品、設(shè)備的清點(diǎn)。
3.4 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 首先需觀察尿量并準(zhǔn)確記錄出入量,如IABP前有尿,而IABP后無(wú)尿,提示IABP氣囊堵住腎動(dòng)脈開(kāi)口;如果發(fā)現(xiàn)病人左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,提示氣囊向上移動(dòng)堵住頭臂干動(dòng)脈開(kāi)口。文獻(xiàn)報(bào)道[2,8-10]IABP并發(fā)癥發(fā)生率在20%~47%,大多數(shù)為血管并發(fā)癥,如下肢缺血、感染等,下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為3.5%[11]。
下肢缺血發(fā)生率為10%~40%[12,13],主要與降主動(dòng)脈粥樣硬化和股動(dòng)脈病變有關(guān),帶鞘安置的IABP會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨筋膜切開(kāi)、截肢,住院時(shí)間延長(zhǎng)。Sirbu等[14]回顧分析了524例接受IABP病人,合并缺血性并發(fā)癥并需要外科治療者占26.7%。因此反搏期間需密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和下肢皮膚色澤、溫度、感覺(jué),必要時(shí)采用多普勒探測(cè)血流。放置導(dǎo)管第1 h內(nèi)每隔15min檢查雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱一次,此后2 h內(nèi)每30min檢查1次。如發(fā)現(xiàn)皮溫低、顏色變蒼白,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。
IABP期間遵醫(yī)囑給予抗凝治療,每小時(shí)肝素鹽水沖洗導(dǎo)管中心腔,定時(shí)觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和血腫。心臟手術(shù)后如引流量偏多時(shí)抗凝治療受限,需每2~4 h監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間(ACT)1次,調(diào)整ACT值于正常的1.5~2.5倍。本組13例病人搬動(dòng)過(guò)程中,出現(xiàn)局部滲血增多,予壓迫止血后緩解。
總之,IABP對(duì)于衰竭的心臟是一種強(qiáng)有力的輔助措施,優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物,隨著IABP設(shè)備的改進(jìn)和應(yīng)用技術(shù)的提高,為術(shù)前心功能極差的病人贏得了寶貴的搶救成功機(jī)會(huì)。雖然部分病人可能發(fā)生并發(fā)癥,但是如積極采取預(yù)防措施,做好轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程中的護(hù)理工作,就能夠安全轉(zhuǎn)運(yùn),提高高危CABG病人圍手術(shù)期的安全性。
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