植入式靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的國外研究現(xiàn)狀

王元紅

植入式靜脈輸液港簡稱輸液港，是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，適用于需要長期反復靜脈化療、輸血、胃腸外營養(yǎng)及支持治療的血液腫瘤患者。輸液港在國外自20世紀80年代始用于臨床，目前在我國較大省市醫(yī)院已陸續(xù)推廣，是近幾年來臨床靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)。但是，對其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及發(fā)生原因、干預措施等在國內(nèi)尚未被普遍認識，為了使國內(nèi)護理人員識別其并發(fā)癥，及時采取積極有效的措施預防、降低并發(fā)癥，現(xiàn)將國外對輸液港相關(guān)并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀進行綜述，供廣大護理人員參考。

1 輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率現(xiàn)狀［1］

輸液港相關(guān)并發(fā)癥主要有:(1)導液管相關(guān)性血栓形成，估計發(fā)生率為0～16%。(2)導液管閉塞，估計發(fā)生率﹥25%。(3)輸液港感染，估計發(fā)生率為2.6%～9%。(4)導液管損壞，包括導液管夾閉綜合征，估計發(fā)生率為1%～5%;導液管脫落，估計發(fā)生率為0.1%～2%;導液管破損(材料老化)，估計發(fā)生率為0.1%～1.7%。(5)藥物外滲，估計發(fā)生率為3%～6%。(6)輸液港缺陷，估計發(fā)生率為0～1%。(7)導液管末端移動進入頸靜脈，估計發(fā)生率為0.9%～1.8%。(8)輸液港導管后退，發(fā)生非常罕見。

2 輸液港相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及干預管理

2.1 導液管相關(guān)性血栓形成 導液管相關(guān)性血栓形成一般發(fā)生在植入的導液管末端或?qū)б汗艽倘胙鼙诘牡胤剑?］。其臨床癥狀是患者在穿刺側(cè)出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹和肩膀或胸骨后的疼痛［3］。導液管相關(guān)性血栓形成的原因是多因素的:導液管的植入可能會造成一定程度的血管創(chuàng)傷;某些化療藥物的性質(zhì)也可能破壞血管壁;由于導液管在靜脈內(nèi)的移動，因此，血管內(nèi)皮磨損同樣可能發(fā)生［4］。此外，導液管末端的位置也非常重要，它必須位于上腔靜脈和右心房的交界處［5］。在成人患者中，易形成血栓的幾個風險要素(如凝血因子Ⅴ、凝血酶原基因突變等)與導液管相關(guān)性血栓的發(fā)生率之間并沒有被證實有什么內(nèi)在聯(lián)系。有好幾項研究顯示，1 mg/d的華法林用量可以在不改變凝血酶原時間、或者活化部分凝血酶原時間、或者不引起出血的情況下來抵抗導液管相關(guān)性血栓的發(fā)生。然而，有文獻也報告了幾個華法林與化療藥物產(chǎn)生不良相互作用的案例，特別是5－氟尿嘧啶［6］。最近的研究未能證明肝素或華法林在預防導液管相關(guān)性血栓發(fā)生中所起到的有利作用［7］?？偠灾?，雖然有一些積極的研究和結(jié)果，甚至來自于Metaanlysis關(guān)于預防性的使用低分子量肝素、低劑量華法林，然而力行的預防性治療仍然不被推薦。其他新型抗血栓劑，例如:可以口服，并且不需要實驗室監(jiān)測的藥物已研制成功，不久便可投入使用［8］。疑似的血栓應(yīng)該用超聲波檢查法進行診斷，由鎖骨下靜脈血栓引起的肺動脈栓塞的危險性相當大，但這種血栓可以用抗凝血劑進行成功的治療［9］。然而，如果血栓癥狀不斷加重，持續(xù)性疼痛，此時必須取出輸液港［10］。

2.2 導液管閉塞 導液管閉塞是輸液港長期使用者中出現(xiàn)的一種很常見并發(fā)癥。有數(shù)字顯示，血栓的形成是作為25%中央靜脈導管阻塞的最常見病因。盡管輸液港系統(tǒng)已經(jīng)使用了大約20年之久，但是，關(guān)于預防性使用肝素沖管依然沒有得到普遍的認可。如果使用肝素，肝素液的濃度應(yīng)該≥500 IU/ml［11］。這樣的話我們必須考慮到肝素可能會干擾或影響機體的凝血系統(tǒng)，誘發(fā)或引起血小板減少。在導液管閉塞時，如果使用肝素沖管無效，此時可以嘗試溶血栓藥物，如尿激酶、鏈激酶及纖溶酶［12］。通常，使用尿激酶5000 IE/2 ml進入輸液港內(nèi)，保留60min，如果導液管仍然不暢，尿激酶的使用量可以增加到3倍。鏈激酶價格便宜，但具有發(fā)熱及抗原性特征，因此，它不能作為治療的首選藥物。纖溶酶已經(jīng)被證明可以有效地恢復中央靜脈導液管的功能［13］。

2.3 輸液港感染 據(jù)報道，輸液港發(fā)生感染的頻率各不相同，一般臨床上將輸液港感染分為兩種:一種是局部感染，是指出口處以及輸液港口袋處的感染;另一種是全身性感染，是指導液管相關(guān)性的體內(nèi)循環(huán)血液的感染［14］。局部的出口感染是指發(fā)生在皮膚的切口處或輸液港上方的針狀通道處，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、紅斑、硬化以及水腫。在絕大多數(shù)病例中，引起這些感染的就是位于表皮的葡萄球菌。至于輸液港口袋處的感染，是細菌沿著針狀通道直接接種或者有機物的移植，已經(jīng)被認為是最主要的原因，同樣適用于全身性感染［15］。因此，需經(jīng)常密切觀察輸液港處有無紅斑、硬化等現(xiàn)象。在一些病例中，從輸液港的口袋中有時會滲出膿性液體，通常情況下，這種類型的感染同樣有可能是表皮葡萄球菌引起的。在全身性感染中，最常見的致病微生物就是凝固酶陰性葡萄球菌和白色念珠菌兩種。在疑似病例中，應(yīng)分別從外周靜脈以及導液管中抽取血液進行培養(yǎng)，如果從中央導液管提取的血樣本被證實是陽性，那么就很有可能是導液管相關(guān)性感染［16］。有研究表明［17］，當在一個培養(yǎng)基里長出15種或15種以上微生物或者導液管中的微生物數(shù)量至少是外周血中微生物數(shù)量的10倍時，那就可能有導液管敗血癥的存在。許多研究者均支持的一項觀點是當輸液港護理小組或護士進行標準化、規(guī)范化的護理工作，那么感染率會大幅度的降低，平均從25%～33%降低到4%，甚至更低［18］。對于抗菌藥物治療輸液港相關(guān)性感染來說，抗菌藥物的使用是根據(jù)被培養(yǎng)出的細菌性質(zhì)來決定的。

2.4 導液管損壞

2.4.1 導液管夾閉綜合征 導液管夾閉綜合征是當一個長期使用的中央靜脈導液管在鎖骨和第一肋骨之間被壓迫時所引發(fā)的。據(jù)報道，發(fā)生率多達5%。這種壓迫會導致暫時性的導液管障礙或完全性阻塞，甚至導管損傷或斷裂［19］。建議可用頸內(nèi)靜脈而不是鎖骨下靜脈來作為通道，以此來防止導液管夾閉綜合征的發(fā)生［20］。

2.4.2 導液管脫落 導液管脫落是一種非常罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率只有0.1%～2%。導液管脫落的患者會表現(xiàn)出在注射的輸液港處有持續(xù)的劇烈疼痛感。因此，為了避免這種并發(fā)癥的產(chǎn)生，植入時絕對小心是非常必要的。當導液管的連接點被插入后，必須用手指夾住導液管，然后向外拉動導液管以測試鎖定螺帽是否固定牢靠，這種方法可以有效的測試整個系統(tǒng)的安全性［1］。盡管在X線的引導下取出導液管會引起患者的一些不適，但是應(yīng)該用這種方法將導液管取出。

2.4.3 導液管破損 輸液港導液管破損和導液管夾閉綜合征無關(guān)，但同樣是一種罕見的并發(fā)癥，原因尚不明，然而，導液管安裝方法的不正確被認為是最主要的原因。其他的原因包括:導液管材料缺陷及導液管材料的力學性能改變，這些主要都是由于注入的藥物使之改變的［21］。因此建議沖洗導液管時應(yīng)用10 ml以上的注射器緩慢地進行，因為注射器越小產(chǎn)生的壓力就越大，就會增加導液管破損的風險［22］。

2.5 藥物外滲 輸液港的植入是為了創(chuàng)造一個通向靜脈系統(tǒng)的安全通道，從而達到避免藥物滲漏的目的。藥物外滲的發(fā)生率在3%～6%之間，其發(fā)生主要是由于在注入藥物時針頭脫位而造成的，或者當針頭從輸液港穿刺膜拔出時而造成的?；熕幬锏幕瘜W特性對于藥物外滲的產(chǎn)生也是具有重要意義。刺激性的藥物往往只會在發(fā)生滲漏的地方產(chǎn)生炎癥及疼痛，但是抗癌性藥物會產(chǎn)生嚴重的軟組織壞死，需要外科手術(shù)進行治療。因此，在化療前，先抽回血，然后推入25 ml生理鹽水以確認不會產(chǎn)生局部的不適或身體的腫脹;在化療后，輸液港必須用至少25 ml生理鹽水進行沖洗［23］。

2.6 輸液港缺陷 雖然很罕見，導液管障礙可能與輸液港缺陷有關(guān)。很有可能這種輸液港缺陷是由于制造輸液港的材料有瑕疵，當缺陷明確之后，輸液港設(shè)備必須從體內(nèi)移出［1］。

2.7 導液管末端移動進入頸靜脈 自發(fā)性的導液管末端移動同樣是不常見的，發(fā)生率在0.9%～1.8%。但是，它會引起許多問題，包括頸部疼痛、肩部疼痛、耳部疼痛、靜脈炎及血栓。如果注入藥物時粗心大意則易形成威脅生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和靜脈血栓。自發(fā)性的導液管末端移動的機制目前尚不清楚，但是相信這種導液管末端移動是由于人體內(nèi)外力相作用的結(jié)果［24］。

2.8 輸液港導管后退 此種并發(fā)癥非常罕見。輸液港導管的后退會導致患者胸部疼痛、導液管無法沖洗，為了避免這種現(xiàn)象的產(chǎn)生，導液管應(yīng)縫合在筋膜上［25］。

綜上所述，國外通過對輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的調(diào)查、發(fā)生原因的分析，積極探討、研究了其并發(fā)癥的干預管理措施，為廣大患者及護理人員長期、安全地使用和維護輸液港作出了積極、有意義的貢獻。因此，國內(nèi)的廣大護理同仁在借鑒國外研究經(jīng)驗的同時，應(yīng)更加深刻地認識到:嚴格科學的操作規(guī)程、訓練有素的醫(yī)療護理團隊是降低并發(fā)癥的重要因素。此外，進一步探索輸液港并發(fā)癥的干預管理措施、不斷總結(jié)護理經(jīng)驗也是我們今后需要努力的方向。

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