趙潤平 何永清

護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進(jìn)行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力［1］。一個醫(yī)學(xué)生從高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，只是獲得了10%的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，其余90%要通過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育才能取得［2］。新畢業(yè)護士規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，是護理人才選拔和培養(yǎng)的基礎(chǔ)，也是患者安全和舒適的保證［3］。盡管規(guī)劃培訓(xùn)的內(nèi)容包括政治思想、職業(yè)道德、基礎(chǔ)理論知識、基本技術(shù)操作等多方面，但是我們認(rèn)為加強臨床思維能力的培養(yǎng)是保證規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是護理管理者幫助和指導(dǎo)新畢業(yè)的護士實現(xiàn)由學(xué)生到護理專業(yè)人員過渡和轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。護理臨床思維能力的培養(yǎng)主要培養(yǎng)護理人員直覺思維、發(fā)散思維、批判性思維、循證護理的思維［4］。2010年我院在新護士規(guī)范化培訓(xùn)時從護理查房、疑難病例討論等方面注重臨床思維能力培養(yǎng)，收到良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年9月～2010年8月各護理院校分配到我院的本科生42名，均為女性，年齡22～24歲，平均年齡(23±1)歲。

1.2 方法 將2009年9月分配到我院的本科生20名作為對照組，2010年分配到我院的本科生22名作為試驗組。對照組常規(guī)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)1年，每3個月輪轉(zhuǎn)1個科室;試驗組在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上從護理查房、讀書報告會、護理創(chuàng)新、疑難病例討論等方面注重臨床思維能力培養(yǎng)。培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組人員進(jìn)行考試。

1.2.1 護理查房 要求運用羅伊適應(yīng)模式進(jìn)行。(1)以科室為單位，由護士長組織選擇查房課題，提前2周告知全科室人員，指定規(guī)范化培訓(xùn)生或主持或負(fù)責(zé)準(zhǔn)備相關(guān)材料，制作查房多媒體課件，使她們能夠充分參與到護理教學(xué)查房過程中，每月1次。(2)由經(jīng)過羅伊適應(yīng)模式培訓(xùn)人員對全體護理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，以了解羅伊適應(yīng)模式相關(guān)理論知識，如羅伊適應(yīng)模式護理程序的6個步驟，即一級評估、二級評估、護理診斷、設(shè)定護理目標(biāo)、執(zhí)行護理措施、效果評價，護理人員以此護理程序協(xié)助患者達(dá)到適應(yīng)的目標(biāo)，以維持最佳的健康狀態(tài)［5］。(3)將羅伊的適應(yīng)模式理論貫穿患者護理當(dāng)中。要求負(fù)責(zé)護士必須熟悉病例，包括病情、診斷、治療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、心理狀態(tài)，進(jìn)行有效的評估，根據(jù)患者病情演變的過程和評估的結(jié)果提出目前存在的主要問題，以采取有效的護理措施，以促進(jìn)患者生理、自我概念、角色功能的適應(yīng)性。(4)由指定負(fù)責(zé)的規(guī)范化培訓(xùn)生講解規(guī)定課題的相關(guān)知識，從疾病概述、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、國內(nèi)外對疾病的認(rèn)識和進(jìn)展。運用羅伊適應(yīng)模式對確立病例進(jìn)行評估，提出護理診斷、確定護理目標(biāo)、實施護理措施。(5)對疑難問題展開討論。在評估過程中，圍繞病例查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將不清楚的問題記錄下來，放在查房中討論，要求對這些問題有自己的認(rèn)識和見解，提出問題的同時還應(yīng)自己解答問題。以問題為中心圍繞如何解決問題展開討論，變被動學(xué)習(xí)為主動獲取知識。

1.2.2 疑難病例討論 通常由各科選擇病例，上報護理部，由醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)提前3 d通知全院護理人員，護士長、護理骨干、所在科室規(guī)范化培訓(xùn)人員必須參加，由規(guī)范化培訓(xùn)人員報告病例，包括現(xiàn)病史、診斷、治療、檢查、護理計劃，提出討論需要解決的護理問題。由護士長主持，根據(jù)要求對患者的護理問題進(jìn)行分析、討論。

1.2.3 讀書報告會 護理部每季度組織1次，要求全院護士閱讀與護理相關(guān)的新理論、新技術(shù)、新觀點及個人臨床護理經(jīng)驗體會，寫成書面材料，先由科室預(yù)審，后提交護理部審核。每次由2名本科規(guī)范化培訓(xùn)生承擔(dān)一個題目，要求在充分閱讀專著和網(wǎng)絡(luò)資料的基礎(chǔ)上，制作幻燈片。報告會由1名護理部副主任主持，以本科規(guī)范化培訓(xùn)生的發(fā)言為主，其他規(guī)范化培訓(xùn)生提問或自由發(fā)言，最后由主持點評、總結(jié)。

1.2.4 護理創(chuàng)新 重視護士的實驗動手和實踐能力，激發(fā)她們進(jìn)行創(chuàng)造性科研的興趣，并制作成幻燈片，先以科室為單位進(jìn)行評選，選出優(yōu)秀作品參加醫(yī)院科技創(chuàng)新展示。她們感興趣而又與臨床實踐密切相關(guān)的新動態(tài)、新知識、新理論、新技術(shù)，可拓寬他們的知識面，開發(fā)創(chuàng)造性思維。

1.2.5 外語、護理科研的培訓(xùn) 規(guī)范化培訓(xùn)生在培訓(xùn)階段參加各種學(xué)術(shù)會議，閱讀國內(nèi)外期刊，進(jìn)行各種形式的外語學(xué)習(xí)，不斷更新知識，不斷提高護理技術(shù)水平。要求每輪轉(zhuǎn)1個科室翻譯1篇護理專業(yè)英文文獻(xiàn)，每年撰寫1篇護理論文。成立科研小組，選擇規(guī)范化培訓(xùn)生在其中擔(dān)任助理、實驗員等。

2 效果

考試試題包括客觀題和主觀題兩部分，各占50分?？陀^題主要以書本上的知識為主，主觀題以病例分析題為主。比較兩組護士考試成績，見表1。

表1 兩組間客觀題得分比較(分，±s)

表1 兩組間客觀題得分比較(分，±s)

組別 人數(shù) 主觀題得分 客觀題得分 總分＜0.001 0.1803 ＜0.001試驗組對照組t值P 22 48.7 ±0.9 48.6 ±0.8 94.7 ±0.4 20 40.2 ±0.6 48.3 ±0.6 84.6 ±0.6 35.6292 1.3637 64.7371值

3 討論

3.1 使臨床思維縝密、規(guī)范 護理查房是臨床護理工作中最基本、最重要的活動之一，能夠解決工作中的難點、疑點，是提高業(yè)務(wù)能力，全面考核護士素質(zhì)的重要途徑［6，7］。規(guī)范化培訓(xùn)生必須親自去評估病史，從患者的生理、心理、社會三方面分別找出問題，這就要求護士不僅要主動查閱相關(guān)資料，了解國內(nèi)外相關(guān)護理新進(jìn)展，還要深入了解、觀察、判斷，對收集的資料進(jìn)行判斷性分析，并預(yù)見可能出現(xiàn)的問題，提出解決的方法。能夠鍛煉護士獨立觀察問題、解決問題的能力，有利于培養(yǎng)創(chuàng)造性的應(yīng)用人才。比如為妊娠期急性脂肪肝患者查房時，對查房患者進(jìn)行體檢和生理功能評估，如凝血指標(biāo)凝血酶原時間20.3 s、活化部分凝血酶時間48 s、血漿纖維蛋白原0.791 g/L、國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化比值1.98，可使大家聯(lián)想到可能出現(xiàn)陰道出血、皮下黏膜出血，形成發(fā)散思維，進(jìn)而從這些可能出現(xiàn)的癥狀、體征中找出相對應(yīng)的護理措施。臨床上的一些護理疑難問題，是書本上找不到的，對疑難病例實施有效的護理，不僅需要有系統(tǒng)、全面的理論知識，也要有豐富的臨床經(jīng)驗，這是臨床思維不可缺少的一部分。常涉及多個學(xué)科、多種領(lǐng)域，往往具有多種疾病同時存在或幾種臨床現(xiàn)象相互重疊，情況復(fù)雜，難以護理。由本科規(guī)范化培訓(xùn)生主講的讀書報告會是培養(yǎng)其綜合素質(zhì)，特別是自我發(fā)展能力和演講能力的重要方式之一。

3.2 培養(yǎng)創(chuàng)新型人才 在規(guī)范化培訓(xùn)階段積極引導(dǎo)新護士參與書寫論文和科研，參與知識創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，有利于提高新護士的科研素養(yǎng)，激發(fā)她們的創(chuàng)造力，提高人才質(zhì)量，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才。通過科技創(chuàng)新，可以探索知識創(chuàng)新的思路和方法，在創(chuàng)造性的活動中挖掘自身的潛力，以便更好地適應(yīng)未來職業(yè)角色的扮演。語言是思維的直接實現(xiàn)，運用直觀手段進(jìn)行英語教學(xué)是培養(yǎng)新護士用英語直接思維的有效方法之一，它能激發(fā)新護士用英語進(jìn)行思維的動機，促進(jìn)新護士用英語直接思維習(xí)慣的養(yǎng)成和相關(guān)能力的初步形成。遵循語言規(guī)則準(zhǔn)確表情達(dá)意，意味較好地掌握了思維的內(nèi)在規(guī)律，才可能反映客觀世界真實面貌，正確順暢地實現(xiàn)信息的溝通存儲加工，引導(dǎo)用外語直接思維，培養(yǎng)護士良好語感，我們所用的外語并不是護生所學(xué)單詞的簡單重復(fù)，而是通過新的情景把語言材料重新整合，語言實踐活動同時也是一個對語言進(jìn)行比較、分析、綜合、想象的一個系列活動。這樣，不僅為新護士的理解作了鋪墊，達(dá)到幫助新護士理解、掌握詞句含義的目的，而且又增大了語言實踐量，使她們能在具體的語境中通過語言活動直接領(lǐng)悟詞句的準(zhǔn)確性、生動性及感情色彩，利用外語釋義，培養(yǎng)直接思維的習(xí)慣。

3.3 提高護士臨床思維能力 案例討論法能提高護士臨床思維能力，已經(jīng)被國內(nèi)外眾多研究及實踐［8，9］所證實。通過疑難病例討論，不僅使規(guī)范化培訓(xùn)人員參與討論問題，養(yǎng)成遇事問為什么的習(xí)慣，還可以促使她們帶著懸念去獨立思考，通過一連串的質(zhì)疑，激發(fā)求知欲望，挖掘創(chuàng)新性的思維，能夠用新思路、新方法來考慮問題和思考問題。以護理問題為切入點，以規(guī)范化培訓(xùn)生為中心，護士長、護理骨干為指導(dǎo)，讓她們在主動思維中，學(xué)會從繁雜的臨床現(xiàn)象中找出主要矛盾，應(yīng)用不同學(xué)科、不同專業(yè)知識去解決存在的護理問題。這樣即豐富了她們的理論知識和臨床經(jīng)驗，也避免形成先入為主的思維模式，有利于批判思維和發(fā)散思維的培養(yǎng)。在討論過程中護士長、護理骨干對規(guī)范化培訓(xùn)生提出的問題做必要的解答和分析，并指出常見思維錯誤的原因及正確的思維方法，使她們提高分析問題、解決問題的能力，并從中取得臨床經(jīng)驗，對有關(guān)前沿、尚待解決的問題，有利于啟發(fā)她們的創(chuàng)造性思維。

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