彭琳琳 葉 蕾 覃 倩 胡亞楠

經(jīng)腋路臂叢置管治療兒童手外傷的護(hù)理

彭琳琳 葉 蕾 覃 倩 胡亞楠

目的:探討使用低濃度羅哌卡因經(jīng)腋路臂叢置管治療兒童手外傷的優(yōu)點(diǎn)及護(hù)理方法。方法:對2011年1～12月我科收治的5例經(jīng)腋路臂叢置管治療兒童手外傷的患兒進(jìn)行術(shù)后護(hù)理及觀察。結(jié)果:本組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，患兒均可有效配合治療及護(hù)理，術(shù)后無血管神經(jīng)損傷，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)腋路臂叢置管的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，提高了患兒對治療及護(hù)理的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臂叢置管;兒童;手外傷;護(hù)理

經(jīng)腋路臂叢置管是應(yīng)用靜脈留置導(dǎo)管針穿刺向腋鞘內(nèi)置入導(dǎo)管3～4 cm，并以穿刺點(diǎn)貼膜固定，通過導(dǎo)管連續(xù)注藥，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉［1］，可有效防止疼痛刺激的傳入，防止中樞敏化和神經(jīng)可塑性的發(fā)生，且術(shù)后的并發(fā)癥少，對機(jī)體生理影響?。?］。我科現(xiàn)采用經(jīng)腋路臂叢量管輔助治療兒童手外傷，明顯降低患兒疼痛感，并提高患兒對治療、護(hù)理的依從性，有效解除手外傷術(shù)后疼痛刺激引起的小血管痙攣，改善血液供應(yīng)，減少因血流緩慢造成的動脈栓塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月我科共收治經(jīng)腋路臂叢置管輔助治療兒童手外傷患兒5例，其中男3例，女2例，年齡2～13歲。

1.2 方法 患兒平臥位，頭部偏向健側(cè)，呈“舉手禮”位置，常規(guī)消毒鋪巾，取腋窩頂點(diǎn)動脈博動最明顯處為穿刺點(diǎn)，用0.1%利多卡因局麻，右手持針于腋動脈博動的上方進(jìn)針，當(dāng)有穿過筋膜感時拔出管芯，并回抽無回血后，可注入局麻藥［3］，穿刺點(diǎn)給予貼膜固定，導(dǎo)管尾端連接含有肝素的輸液接頭，并以膠布固定，防止脫落。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患兒術(shù)后返回病房，去枕平臥，禁食水6 h，患肢24 h持續(xù)抬高于心臟水平15～20 cm，預(yù)防患肢水腫，同時將臂叢導(dǎo)管用膠布固定，防止折疊、脫落。觀察患肢傷口外敷料及石膏有無滲血;定時觀察患肢手指末端的血運(yùn)，皮膚溫度，顏色有無異常;麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)患兒主動活動手指以觀察是否有神經(jīng)損傷。

2.2 心理護(hù)理 兒童手外傷事發(fā)突然，沒有預(yù)知性，患兒年齡較小，事故發(fā)生后患兒與家長情緒激動，較為突出的心理問題為恐慌和焦慮。術(shù)后患兒返回病房，護(hù)士應(yīng)首先與家長詳細(xì)交談，評估家長的心理狀態(tài)，幫助其了解和認(rèn)識手外傷的相關(guān)知識;告知家長經(jīng)腋路臂叢麻醉置管的好處及確切效果，安全性等問題;消除家長的顧慮，減輕其心理壓力，從而減少負(fù)性情緒影響，使家長樹立信心，主動配合治療及護(hù)理。

2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛是疾病本身和手術(shù)造成組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，疼痛一直被認(rèn)為是術(shù)后影響舒適的主要原因［4］。手外傷患兒術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)是術(shù)后發(fā)生血管痙攣及并發(fā)癥的主要誘因之一。臂叢麻醉置管持續(xù)鎮(zhèn)痛效果滿意，能夠有效緩解患兒疼痛，減少因疼痛刺激帶來的各種不良反應(yīng)，有助于改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，從而保障治療效果。

2.4 用藥的護(hù)理 遵醫(yī)囑每日早晚各1次經(jīng)腋路臂叢置管為患兒推注0.1%的低濃度羅哌卡因，每次5 ml，配置方法是將1 ml的1%羅哌卡因溶至9 ml的生理鹽水中，溶至10 ml，藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用。推注給藥時應(yīng)邊推注邊觀察導(dǎo)管的通暢性，有無阻塞、折疊、滲液，以及導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處有無紅、腫、熱、痛不良反應(yīng)。推注后要持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，觀察患兒的意識狀態(tài)，有無呼吸抑制、惡心等全身不適反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

2.5 羅哌卡因的副作用觀察 羅哌卡因適用于外科手術(shù)麻醉、硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯、持續(xù)硬膜外輸注或間歇性單次用藥。其不良反應(yīng)如硬膜外注射羅哌卡因可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、惡心和焦慮。血藥濃度過高時呈現(xiàn)抑制和興奮雙向性。羅哌卡因很少引起高敏反應(yīng)、特異性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)?；純涸谕谱⑺幬锖?，尤其是第一次給藥后，護(hù)士應(yīng)每小時巡視病房，同時密切觀察患兒疼痛是否緩解［5］，監(jiān)測生命體征，觀察患兒的精神、意識狀態(tài);觀察患兒有無心率減慢，血壓下降，惡心嘔吐，及嗜睡等不良反應(yīng)，并做好護(hù)理記錄及交接班。如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng)立即通知主治醫(yī)師，給予對癥處理。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.6.1 穿刺點(diǎn)滲血、滲液 穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液是臂叢麻醉置管穿刺后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥。其主要原因是穿刺針過粗而置入的導(dǎo)管過細(xì)，造成穿刺點(diǎn)的局部出現(xiàn)滲血、滲液，一般無需特殊處理，滲血處給予標(biāo)記，并指導(dǎo)家長協(xié)助患兒制動患肢1～2 d后可自行好轉(zhuǎn)。如滲血處持續(xù)擴(kuò)大超過標(biāo)記處，立即通知主治醫(yī)師及時查看是否存在大的出血點(diǎn)。

2.6.2 導(dǎo)管堵塞是臂叢麻醉置管常見的并發(fā)癥之一 造成導(dǎo)管堵塞的原因是在推注藥物時速度及方法不正確，或未定時推藥等。因此在推注藥物前要檢查導(dǎo)管通暢性，確保正確、及時推注藥物。如未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管折疊，脫落，扭曲，推藥時阻力仍明顯增大，應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師給予處理。

2.6.3 小血管痙攣 患兒術(shù)后用藥期間每日觀察患肢腫脹程度，顏色變化，手指末端毛細(xì)血管充盈反應(yīng)情況，皮膚溫度及脈搏情況。如發(fā)現(xiàn)患側(cè)指端皮溫明顯低于健側(cè)指端皮溫，顏色發(fā)暗，且伴有水腫，護(hù)士應(yīng)立即通知主治醫(yī)師，同時給予患肢持續(xù)烤燈照射，并遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物，預(yù)防發(fā)生小血管痙攣。

3 結(jié)果

本組5例患兒術(shù)后經(jīng)腋路臂叢置管給予低濃度羅哌卡因持續(xù)鎮(zhèn)痛，效果明顯，患者均可有效配合治療及護(hù)理，術(shù)后無神經(jīng)血管損傷，未發(fā)現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)，無并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意。

4 小結(jié)

經(jīng)過對本組患兒精心護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)腋路臂叢置管治療兒童手外傷，具有操作簡便、鎮(zhèn)痛及時、效果確切、可連續(xù)性、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)［6］，術(shù)后可得到持續(xù)良好的鎮(zhèn)痛效果，從而提高患兒的依從性。同時也有效緩解了家長煩躁不安的情緒，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，有利于患兒康復(fù)。

［1］夏 峰，王焱林，朱敏娟，等.手外傷術(shù)后連續(xù)臂叢鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛的比較［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27(2):28-29.

［2］關(guān)應(yīng)軍，吳文浩，彭明武.連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒手外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(13):51-52.

［3］陳祥明，藍(lán)依軍，徐培華，等.經(jīng)腋路臂叢置管術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛的初步應(yīng)用［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2000，6(1):54.

［4］常 芳，常翠英，王艷琳.外科病人術(shù)后疼痛的評估與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2003，9(1):48.

［5］張玲玲，盧有瓊.小兒骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2006，3(2):22-24.

［6］孔憲學(xué).連續(xù)腋路臂叢術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(4):406-407.

Nusing of axillary brachial plexus catheter in treatment of children with hand injury.

PENG Lin-lin，YE Lei，QIN Qian，et al(Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035)

Objective:To study the nursing method of low concentration ropivacaine used by axillary brachial plexus catheter in treatment of children with hand injury.Methods:Analyzed 5 cases with axillary brachial plexus catheter in treatment of children with hand injuries in pediatric patients with postoperative nursing and observation from Jan.to Dec.in 2011.Results:The patients with postoperative analgesia effect of satisfaction，patients can be effective treatment and nursing，no postoperative vascular and nerve injury，no postoperative complications.Conclusion:With axillary brachial plexus catheter has the advantages of postoperative analgesia effect，improves with treatment and nursing of compliance，reduce the incidence of complications.

Brachial plexus catheter;Children;Hand injury;Nursing

2012-04-09)

(本文編輯 劉學(xué)英)

100035 北京市積水潭醫(yī)院小兒骨科

彭琳琳:女，大專，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.033