張?jiān)傩?

[摘要] 目的 分析超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)勢(shì)。方法 采取電腦隨機(jī)分組法將方便選取的2016年8月—2018年8月該院接診臂叢麻醉下行上肢手術(shù)患者90例進(jìn)行分組，常規(guī)組42例給予單純肌間溝臂叢阻滯，研究組48例給予肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，腋路根據(jù)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)以及橈神經(jīng)阻滯。分別對(duì)兩組的神經(jīng)阻滯情況、麻醉效果和運(yùn)動(dòng)阻滯程度進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 研究組神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)阻滯情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，比常規(guī)組的7.14%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.404 3，P<0.05）。研究組的麻醉總有效率為97.92%，比常規(guī)組的85.71%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.649 9，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)上肢手術(shù)患者運(yùn)用肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，能夠有效提升麻醉效果，減少不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 超聲可視下;肌間溝;腋路;臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0173-03

[Abstract] Objective To analyze the advantages of anesthesia in the treatme nt of intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block. Methods Computer random grouping will in August 2016 to August 2018， the hospital accepts brachial plexus anesthesia downlink upper extremity surgery patients， 90 cases were convenient selected and grouped， 42 cases were given routine group between muscle sulcus brachial plexus block， the team of 48 cases with muscle between groove joint axillary brachial plexus block road， axillary way according to the ulnar nerve and median nerve， radial nerve block. Nerve block， anesthetic effect and motor block were compared between the two groups. Results Nerve and motor block in the study group was superior to the conventional group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 0.00%， lower than the normal group of 7.14%，the difference was statistically significant（χ2=7.404 3， P<0.05）. The total effective rate of anesthesia in the study group was 97.92%， higher than 85.71% in the conventional group，the difference was statistically significant（χ2=4.649 9， P<0.05）. Conclusion The application of intermuscular sulcus combined with axillary brachial plexus nerve block in upper limb surgery patients can effectively improve the anesthetic effect and reduce adverse reaction.

[Key words] Ultrasound visible; Intermuscular groove; Kushiro; Brachial plexus block

在對(duì)上肢手術(shù)患者進(jìn)行治療中往往會(huì)選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]，視患者手術(shù)部位的不同應(yīng)當(dāng)選擇不同的麻醉入路，若是由于阻滯不完全，無法對(duì)患者徹底達(dá)到麻醉效果，則將需要通過藥物來維持麻醉，這將給手術(shù)造成更大的風(fēng)險(xiǎn)，肌間溝臂叢具有橈側(cè)以及肩部阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)便是需要增加藥液容量。近幾年來，超聲技術(shù)因其所具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)受到了越來越多臨床醫(yī)師的青睞，且其在上肢麻醉手術(shù)中也具有比較高的應(yīng)用價(jià)值。該研究，將以90例接受上肢手術(shù)治療的患者（接診于2016年8月—2018年8月）為對(duì)象，著重分析超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

采用電腦隨機(jī)分組方式，將方便選取于該院收治的臂叢麻醉下行上肢手術(shù)患者90例為此次研究對(duì)象，其中常規(guī)組患者42例給予單純肌間溝臂叢阻滯;研究組患者48例給予肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，腋路根據(jù)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)以及橈神經(jīng)阻滯。研究組中27例男性，21例女性，年齡20～65歲，平均（45.13±11.25）歲;體重50～71 kg，平均（57.24±3.16）kg。常規(guī)組中20例男性，22例女性，年齡22～67歲，平均（46.03±10.12）歲;體重49～72 kg，平均（57.82±3.05）kg。患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，對(duì)該研究知情，病歷資料齊全，既往無相關(guān)藥物過敏史，且獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。比較兩組的體重等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①感覺異常者。②神志不清楚者。③不耐受本研究所用藥物者。④神經(jīng)損傷者。⑤有腋路臂叢神經(jīng)以及肌間溝組織禁忌證者。⑥肝腎等臟器功能障礙者[2]。

1.3? 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，研究中所有患者均全部采用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的心電圖、心率脈搏、血壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。10 min之后對(duì)患者采用2 mg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。幫助患者擺正體位，放松肩，將手臂放置于體側(cè)，取患者仰臥位。

常規(guī)組患者NanoMaxx便攜式超聲系統(tǒng)，掃描患者肌間溝臂叢神經(jīng)，尋找類圓形或圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)，對(duì)超聲探頭進(jìn)行移動(dòng)，保障臂叢影像位于超聲圖像的中間，再利用7號(hào)注射針，將注射器與延長(zhǎng)管相接，在超聲探頭的外側(cè)端入針，運(yùn)用平面技術(shù)運(yùn)用超聲圖像，對(duì)進(jìn)針的深度角度進(jìn)行全面調(diào)整，于臂叢后外側(cè)靠近臂叢神經(jīng)，回抽無血后開始注入0.5%鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140463），用藥量為30 mL，將針退至皮下后，對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整，使針尖貼近于臂叢神經(jīng)，再將最后剩余麻藥注入，保障目標(biāo)神經(jīng)周圍的麻藥擴(kuò)散。

研究組患者全部采用肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯。肌間溝神經(jīng)阻滯同常規(guī)組相同，待肌間溝阻滯完成后實(shí)施腋路阻滯，幫助患者將患肢進(jìn)行外展，使超聲探頭于腋窩處橫跨腋動(dòng)脈，改變腋靜脈形狀，分辨尺神經(jīng)、腋靜脈、腋動(dòng)脈以及正中神經(jīng)等。在圖像中間置于腋動(dòng)脈，于外側(cè)端開始進(jìn)針，對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整，首先是尺神經(jīng)、正中神經(jīng)最后是橈神經(jīng)進(jìn)行阻滯，注入5 mL的0.5%羅哌卡因。

研究中所有患者的操作均由高年資麻醉醫(yī)生操作，在注藥時(shí)對(duì)注射器反復(fù)回抽，并且保障無麻藥注入進(jìn)血管以及蛛網(wǎng)膜下腔中，對(duì)麻藥緩慢注入。術(shù)中若是存在鎮(zhèn)痛不全的情況，靜注鎮(zhèn)痛藥芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076）0.2 mg以及咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067040）3 mg，若效果不理想則立即改為全麻。

1.4? 觀察指標(biāo)

①麻醉效果：優(yōu)：術(shù)中患者并未感覺到明顯疼痛，無需任何鎮(zhèn)痛藥輔助。良：術(shù)中患者能夠感受到輕微疼痛，無需鎮(zhèn)痛藥，可順利手術(shù)。中：術(shù)中患者能夠明顯感受到疼痛，需要鎮(zhèn)痛藥輔助麻醉，可完成手術(shù)。差：術(shù)中患者疼痛感強(qiáng)烈難忍，無法手術(shù)且需要改變麻醉方式。②采用Bromage改良法對(duì)患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度進(jìn)行評(píng)分：0級(jí)：無運(yùn)動(dòng)阻滯：1級(jí)：上肢有明顯地沉重感。2級(jí)：上肢無法抬起。3級(jí)：肘部無法彎曲。4級(jí)：腕部無法彎曲。5級(jí)：手指無法活動(dòng)。③痛覺阻滯評(píng)價(jià)：注藥30 min后，每個(gè)3 min對(duì)患者橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)的痛覺阻滯情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：包括完全阻滯、部分阻滯以及未阻滯。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 神經(jīng)阻滯情況比較

研究組尺神經(jīng)和正中神經(jīng)阻滯例數(shù)顯著多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 運(yùn)動(dòng)阻滯比較

兩組在15 min、30 min后，研究組3～5級(jí)總例數(shù)明顯多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 麻醉效果比較

研究組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 不良反應(yīng)比較

研究組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，常規(guī)組1例出現(xiàn)聲音沙啞、2例發(fā)生Horner綜合征。數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.404 3，P<0.05）。

3? 討論

隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得臂叢阻滯的成功率逐步提高，但實(shí)行超聲引導(dǎo)的同時(shí)其不足之處便是上臂內(nèi)側(cè)、手、前臂依然可能存在并未完全阻滯的情況，若是對(duì)患者采取腋路臂叢阻滯則又會(huì)使肌皮神經(jīng)發(fā)生阻滯不全的情況[3]。

超聲技術(shù)的發(fā)展以及廣泛運(yùn)用可以給臂叢神經(jīng)定位提供良好的依據(jù)和指征，橢圓形以及圓形低回聲結(jié)構(gòu)是臂叢神經(jīng)橫斷面的典型特點(diǎn)，結(jié)合超聲成像技術(shù)目前麻醉醫(yī)生均能夠通過肉眼對(duì)臂叢神經(jīng)的整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，通過超聲的引導(dǎo)可以直接穿刺神經(jīng)周圍，從而達(dá)到較為精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯，另外經(jīng)過超聲能夠?qū)β樗幍淖⑸淝闆r以及范圍等進(jìn)行觀察，使得麻藥能夠更加均勻且有效的擴(kuò)散到神經(jīng)周圍部分，讓麻藥對(duì)神經(jīng)進(jìn)行充分的浸潤(rùn)，以此來提升神經(jīng)阻滯的有效率，從而也能夠進(jìn)一步的減少并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)資料報(bào)道稱[4]，通過超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢阻滯，可使神經(jīng)根周圍的麻藥直接浸潤(rùn)，從而縮短了起效時(shí)間，也降低了麻藥的用量。但需注意的是，在對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，穿刺針必須要盡可能的貼近于患者的神經(jīng)干，還需要對(duì)藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)的觀察，對(duì)穿刺針的位置進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，保障局麻藥包能夠在臂叢神經(jīng)的周圍充分?jǐn)U散[5]。在對(duì)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及正中神經(jīng)等進(jìn)行阻滯時(shí)，需要將超聲放于腋窩近處，確保針頭能夠位于目標(biāo)神經(jīng)束和腋動(dòng)脈之間，并且仍需要仔細(xì)觀察麻藥的擴(kuò)散情況和范圍，對(duì)穿刺針進(jìn)行調(diào)整，保障麻藥可以在腋鞘內(nèi)進(jìn)行有效擴(kuò)散[6]。在靠近腋窩近端時(shí)，穿刺針能夠完全進(jìn)入腋鞘，可以對(duì)聲像圖內(nèi)的神經(jīng)進(jìn)行有效的阻滯，最終起到完全阻滯的效果[7]。

文四成等人[8]的研究中，對(duì)30例上肢手術(shù)患者進(jìn)行了超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并對(duì)另外30例上肢手術(shù)患者進(jìn)行了單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示，超聲組的正中神經(jīng)完全阻滯率為86.7%（26/30）、尺神經(jīng)完全阻滯率為86.7%（26/30），比常規(guī)組的60.0%（18/30）以及40.0%（12/30）高;超聲組注藥30 min后的運(yùn)動(dòng)阻滯程度3級(jí)者有27例、4級(jí)者有25例、5級(jí)者有21例，比常規(guī)組的21例、13例以及8例多;超聲組麻醉效果的優(yōu)良率達(dá)到100.0%（30/30），比常規(guī)組的76.7%（23/30）高。表明，利用超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法對(duì)上肢手術(shù)患者進(jìn)行處理，可取得比單純肌間溝阻滯麻醉更為顯著的成效，且有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)阻滯程度。此研究中，48例研究組病患的麻醉效果優(yōu)于常規(guī)組，組間差異顯著（P<0.05）;研究組注藥30 min后的運(yùn)動(dòng)阻滯程度優(yōu)于常規(guī)組，組間差異顯著（P<0.05）;研究組尺神經(jīng)以及正中神經(jīng)完全阻滯例數(shù)顯著多于常規(guī)組，組間差異顯著（P<0.05），這和文四成等人的研究結(jié)果相近。經(jīng)過15 min后，研究組的運(yùn)動(dòng)阻滯程度明顯優(yōu)于常規(guī)組，組間差異顯著（P<0.05）;并且，研究組未發(fā)生明顯并發(fā)癥，常規(guī)組1例出現(xiàn)聲音沙啞、2例發(fā)生Horner綜合征，兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較有顯著差異（P<0.05）。提示超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中的運(yùn)用，可取得比較理想的麻醉效果，且不良反應(yīng)較少，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)完全阻滯效果較好。

綜上所述，針對(duì)于上肢手術(shù)患者而言，運(yùn)用肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯能夠有效提升麻醉效果，同時(shí)患者不良反應(yīng)少，安全性較高。

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（收稿日期：2019-01-28）

[作者簡(jiǎn)介] 張?jiān)傩瘢?979-），男，福建龍巖人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉在臨床中的應(yīng)用。