王瑞華 丁蘭華

嬰幼兒法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作的急救與護(hù)理

王瑞華 丁蘭華

目的:探討嬰幼兒法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作的急救處理、護(hù)理配合及發(fā)作誘因。方法:回顧性分析22例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作的急救措施、護(hù)理要點(diǎn)、誘發(fā)因素及治療效果。結(jié)果:6例缺氧發(fā)作患兒經(jīng)膝胸臥位、高流量給氧、鎮(zhèn)靜及碳酸氫鈉糾酸處理后緩解，6例患兒在皮下注射嗎啡、靜脈注射去氧腎上腺素后好轉(zhuǎn);缺氧發(fā)作的主要誘因?yàn)榭摁[及感染。結(jié)論:及早發(fā)現(xiàn)并采取積極的搶救措施能夠較好地救治嬰幼兒法洛四聯(lián)癥伴缺氧發(fā)作患兒。

法洛四聯(lián)癥;缺氧發(fā)作;嬰幼兒;護(hù)理

法洛四聯(lián)癥(TOF)是最常見的紫紺型先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的10%。部分嬰幼兒患者在一些誘因下容易并發(fā)缺氧發(fā)作，是小兒心源性暈厥的主要原因之一［1］，是嬰幼兒時(shí)期的重要急癥，如不能正確、及時(shí)處理可導(dǎo)致死亡。2004年1月～2011年10月我科共收治TOF缺氧發(fā)作22例，現(xiàn)將臨床救治及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇TOF伴發(fā)缺氧發(fā)作患兒22例，其中男15例，女7例。年齡6～26個(gè)月，平均(13.5±5.5)個(gè)月。所有病例均經(jīng)病史詢問、體格檢查及超聲心動(dòng)圖檢查確診。所有患兒均有不同程度的發(fā)紺，安靜時(shí)血氧飽和度為66%～82%，平均72.4%。14例患兒存在典型的杵狀指、趾，8例患兒有蹲踞現(xiàn)象。缺氧發(fā)作的誘因包括:感染后11例(包括感染后哭鬧5例)，劇烈哭鬧7例，喂養(yǎng)后2例，洗澡后1例，不明原因1例。

2 缺氧發(fā)作的臨床表現(xiàn)與處理

患兒突然起病，煩躁不安，出現(xiàn)明顯呼吸困難，呼吸加深加快，部分患兒出現(xiàn)三凹征，發(fā)紺加重，經(jīng)皮氧飽和度進(jìn)一步下降，心率增快，而心臟雜音減輕或消失，其中1例患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失、肌張力降低。

出現(xiàn)缺氧發(fā)作后，立即讓患兒呈膝胸臥位，給予高流量吸氧4～6 L/min，遵醫(yī)囑予水合氯醛灌腸或靜脈注射地西泮鎮(zhèn)靜，給予5%碳酸氫鈉靜脈注射糾正代謝性酸中毒。對(duì)于內(nèi)科救治困難者，急診手術(shù)是治療缺氧發(fā)作的最終方法，可以取得良好的效果［2］。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防交叉感染，避免不良刺激 感染及哭鬧是TOF患兒發(fā)生缺氧發(fā)作的重要誘因［3］，防止感染、避免哭鬧可以減少缺氧發(fā)作的發(fā)生。在患兒入院及住院期間應(yīng)對(duì)家長或陪護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防感染知識(shí)教育，定期召開公休座談會(huì)，使家長或陪護(hù)人員懂得感染因素的危害及預(yù)防辦法，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少陪人和探視人員，保持室內(nèi)空氣清新，增加空氣消毒

的次數(shù)，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。在進(jìn)行刺激性小的治療與護(hù)理檢查時(shí)，如測(cè)量體溫、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、霧化吸入等可先安撫患兒，消除其恐懼感，或選擇在患兒睡眠時(shí)，操作應(yīng)輕柔。在進(jìn)行刺激性較大的操作時(shí)，如血管穿刺、吸痰時(shí)應(yīng)做好搶救缺氧發(fā)作的準(zhǔn)備。所有護(hù)理操作應(yīng)盡可能集中，避免反復(fù)刺激。

3.2 密切觀察病情變化 TOF患兒由于存在右向左分流，動(dòng)脈血氧飽和度下降，患兒存在不同程度的發(fā)紺，患兒安靜時(shí)平均血氧飽和度為72.4%。在一些誘因存在時(shí)(如哭鬧)，患兒血氧分壓、血pH值下降、二氧化碳分壓升高，這將導(dǎo)致患兒過度呼吸。導(dǎo)致體靜脈回流至右心室增加，從而使右向左分流進(jìn)一步增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降更明顯，而這又進(jìn)一步使上述病理生理過程加重。及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性缺氧發(fā)作發(fā)生可避免病情惡化?；純撼霈F(xiàn)煩躁、呼吸急促、突然停止活動(dòng)、青紫加重，就應(yīng)考慮缺氧發(fā)作，應(yīng)立即給患兒取胸膝臥位，面罩吸氧或皮囊加壓給氧，同時(shí)立即通知醫(yī)師檢查患兒心臟雜音并實(shí)施積極的搶救措施，及時(shí)了解心率、心律、呼吸頻率及血氧飽和度。

3.3 熟悉并遵醫(yī)囑正確應(yīng)用搶救用藥 用于搶救TOF缺氧發(fā)作的藥物主要有水合氯醛或地西泮、嗎啡、碳酸氫鈉、去氧腎上腺素(新福林)、β-受體阻滯劑(普萘洛爾、美托洛爾)，此外還可以使用氯胺酮［4］。地西泮對(duì)呼吸中樞抑制作用較強(qiáng)，在使用時(shí)要密切觀察患兒呼吸情況，一旦呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，即可停止注射。去氧腎上腺素通過收縮血管提高體循環(huán)阻力，減少右向左分流、增加肺血流量，阻斷缺氧發(fā)作，使用劑量為20～50 μg/kg靜脈注射，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意血壓、有無心律失常［4，5］。普萘洛爾或美托洛爾作為β-受體阻滯劑可減慢心率、緩解右室流出道痙攣，使用劑量均為0.05～0.1 mg/kg靜脈緩慢注射［1，5］，應(yīng)用時(shí)要注意觀察心率。氯胺酮可以使患兒鎮(zhèn)靜并能增加體循環(huán)阻力，使用劑量為1～2 mg/kg，劑量大、速度快會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，并增加呼吸道分泌物［4］。此外，還應(yīng)注意TOF患兒使用強(qiáng)心藥物，如西地蘭、多巴酚丁胺等的反應(yīng)，這類藥物可增強(qiáng)心肌收縮力，使右室流出道痙攣，引發(fā)缺氧發(fā)作。

4 結(jié)果

16例患兒經(jīng)上述處理后缺氧發(fā)作緩解，經(jīng)皮氧飽和度上升;6例患兒在皮下注射嗎啡、靜脈注射去氧腎上腺素后好轉(zhuǎn)。本組患兒由于發(fā)現(xiàn)早，搶救及時(shí)，無1例死亡。

5 小結(jié)

呼吸道或消化道感染常常是缺氧發(fā)作的誘發(fā)因素，要保持居室溫度不要波動(dòng)過大，定時(shí)通風(fēng)以保持空氣清新，嬰幼兒居室不要有過多的人員探訪，尤其是有上呼吸道或消化道感染者，家中如有感染者應(yīng)針對(duì)性隔離。對(duì)于容易哭鬧患兒，要避免不良刺激、多予安撫，并有意識(shí)地給予膝胸臥位姿勢(shì)。對(duì)于既往有缺氧發(fā)作者可口服普萘洛爾或美托洛爾進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于缺氧發(fā)作的患兒及早發(fā)現(xiàn)，及早治療能降低患兒的死亡率。

［1］王樹水，李渝芬，張智偉，等.小兒心源性暈厥57例治療及隨診分析［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2008，23(11):836-838.

［2］張懷軍，許建屏，吳清玉，等.小兒法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作的急診外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(4):245.

［3］楊思源主編.小兒心臟病學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:180.

［4］桂永浩，劉 芳主譯.實(shí)用小兒心臟病學(xué)［M］.第5版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:144.

［5］薛辛東主編.兒科學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:307.

2012-03-30)

(本文編輯 劉學(xué)英)

210015 江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心

王瑞華:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.037