老年高齡患者經(jīng)膀胱鏡前列腺電切術(shù)的整體護(hù)理

李佳寧 馬麗華 劉賀菊 趙雅玲

前列腺增生為泌尿外科老年男性的常見疾病。有資料表明50歲男性病理學(xué)檢查前列腺增生者可達(dá)50%，而80歲時(shí)比例可達(dá)90%。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，人口平均壽命的延長(zhǎng)，老年人口逐年增加，在臨床工作中尋求診治的老年患者也逐漸增多，其中很多是80歲以上的老人。而作為有效治療手段的前列腺電切術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍有一定的并發(fā)癥。我們對(duì)高齡老年前列腺增生實(shí)施該手術(shù)患者進(jìn)行整體護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，年齡80～97歲，平均年齡87.9歲。其中22例伴有循環(huán)、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，行前列腺直腸指診，B超檢查，確診為前列腺增生，尿殘余量50～75 ml?；颊呷朐汉笮邢嚓P(guān)體格檢查，控制血壓，改善心肺腎功能，控制感染，尿潴留者行導(dǎo)尿，膀胱造瘺引流及相關(guān)治療后行手術(shù)。

1.2 治療方法 本組患者均為經(jīng)尿道行膀胱鏡前列腺電切術(shù)，麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后均給予持續(xù)膀胱沖洗，抗感染與對(duì)癥治療。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 術(shù)前評(píng)估:①健康史的評(píng)估:包括了解患者年齡、有無(wú)心、腦、肺、腎、糖尿病等病史，既往排尿困難情況及治療經(jīng)過(guò)等。②身體狀況評(píng)估:了解排尿困難程度及尿頻、尿潴留情況，結(jié)合體格檢查情況，評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受性。③評(píng)估患者的心理反應(yīng)和對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。

1.3.2 護(hù)理措施

1.3.2.1 術(shù)前心理護(hù)理:①老年患者從人院時(shí)開始即向患者介紹分管醫(yī)生及分管護(hù)士，使老年人心理有依靠感。②因患者都為高齡患者，聽覺(jué)下降，行動(dòng)遲緩，理解表達(dá)力減弱。因此護(hù)理人員均細(xì)心、耐心，并在交談過(guò)程中將語(yǔ)速放慢，適當(dāng)提高音量，吐字清晰。③患者多數(shù)對(duì)手術(shù)痛苦感到緊張和恐懼，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)法預(yù)料，擔(dān)心給子女增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)后并發(fā)感染易產(chǎn)生非理性的猜疑、對(duì)抗、恐懼、悲觀心理、焦慮不安、對(duì)病情漠不關(guān)心心理及依賴心理。在護(hù)理過(guò)程中我們運(yùn)用健康教育，及時(shí)與患者及家屬溝通，講解相關(guān)疾病治療與護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)，細(xì)心介紹該手術(shù)的特點(diǎn)為時(shí)間短，創(chuàng)傷小，體表無(wú)傷口，恢復(fù)快，療效好，解除患者及家屬的思想顧慮，疏導(dǎo)其心理壓力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及家屬的信任，使其樹立治療疾病的信心，積極主動(dòng)配合治療。

1.3.2.2 加強(qiáng)生活指導(dǎo):囑咐患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者手術(shù)耐受性。為避免急性尿潴留，指導(dǎo)患者吃粗纖維易消化食物，忌食辛辣食物，保持大便通暢，鼓勵(lì)多飲水、勤排尿。

1.3.2.3 尿液引流:有尿潴留或殘余尿量多致腎功能不良者，應(yīng)留置尿管持續(xù)引流，改善膀胱逼尿肌功能和腎功能。有尿路感染者使用抗生素控制感染，定時(shí)膀胱沖洗。

1.3.2.4 腸道準(zhǔn)備:術(shù)前口服甘露醇 250 ml，清潔腸道，禁食12 h，禁水 4 h。

1.3.2.5 皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1 d給予備皮，剃去上至臍部水平、下至大腿上1/3、兩側(cè)到腋后線，包括外陰毛皮。

1.3.2.6 其他:對(duì)其呼吸、循環(huán)、心腦血管等進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，治療合并癥并做出針對(duì)性護(hù)理，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前給予適當(dāng)補(bǔ)全血，血小板等。并做好驗(yàn)血型，備血。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 術(shù)后評(píng)估:①動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征和病情變化，如血壓、心率、呼吸，是否有煩躁不安、惡心嘔吐、術(shù)后膀胱痙攣有無(wú)及程度，膀胱對(duì)流沖洗是否通暢，沖洗液的顏色、血尿程度及持續(xù)時(shí)間。②觀察泌尿系統(tǒng)功能狀態(tài)，腎積水恢復(fù)情況，有無(wú)尿失禁，或排尿困難。③心理狀態(tài)的評(píng)估:了解患者術(shù)后心理，對(duì)術(shù)后的護(hù)理是否配合及有關(guān)康復(fù)知識(shí)掌握情況。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理措施

1.4.2.1 術(shù)后心理護(hù)理:向患者及家屬宣教術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及其原因和應(yīng)對(duì)措施，使其充分了解心理因素也是導(dǎo)致及加重各種并發(fā)癥的因素。不僅要利用掌握的系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)、熟練的護(hù)理技術(shù)，還要利用掌握的必要心理學(xué)知識(shí)，特別是護(hù)理老年人心理的技能，通過(guò)自己的態(tài)度、語(yǔ)言、行為等有意識(shí)地影響老年人的感受和認(rèn)知，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，分散患者的注意力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4.2.2 一般護(hù)理:手術(shù)后去枕平臥6 h。注意惡心嘔吐等術(shù)后麻醉不良反應(yīng)，注意保暖。麻醉恢復(fù)后如已排氣可進(jìn)流體，次日半流體。進(jìn)易消化，可口，高營(yíng)養(yǎng)，高蛋白飲食，禁食刺激性食物，防止便秘。

1.4.2.3 注意生命體征的監(jiān)測(cè):手術(shù)麻醉可誘發(fā)心腦等并發(fā)癥，手術(shù)患者年齡大，均有不同程度心腦肺功能疾患。因此術(shù)后持續(xù)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24～72 h。

1.4.2.4 保持引流管通暢:妥善固定引流管，防止打折，扭曲，定時(shí)擠壓。在插管前應(yīng)向患者及家屬講解留置導(dǎo)尿管的作用及留置過(guò)程中出現(xiàn)的不適感及留置導(dǎo)尿后的注意事項(xiàng)，消除患者及家屬的疑慮和緊張情緒。拔除氣囊導(dǎo)尿管時(shí)用注射器將氣囊內(nèi)氣體或液體抽出后在向氣囊推注0.4～0.6 ml氣體或液體后氣囊外部皺褶消失，氣囊平整，拔管時(shí)與尿道黏膜不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈摩擦，從而達(dá)到減少尿道損傷及減輕患者疼痛的效果［1］。翻身時(shí)應(yīng)注意放置固定導(dǎo)尿管，引流管長(zhǎng)度留出足以翻身的長(zhǎng)度。

1.4.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.4.3.1 嚴(yán)格檢測(cè)經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生:為最常見的并發(fā)癥，是沖洗液的吸收引起稀釋性低鈉血癥和低蛋白血癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化。如出現(xiàn)患者煩躁不安，惡心，嘔吐，血壓升高，脈搏慢，呼吸困難等情況，應(yīng)備好搶救物品并及時(shí)通知醫(yī)生。通過(guò)輸血，利尿可以矯正。

1.4.3.2 出血:術(shù)后繼發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。因高齡患者多合并糖尿病，高血壓等慢性病，術(shù)后血壓波動(dòng)不易控制。對(duì)于此類患者，術(shù)前，術(shù)后應(yīng)高度重視這個(gè)問(wèn)題。術(shù)前準(zhǔn)備中血壓高者待血壓控制在140～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，糖尿病患者空腹血糖控制在10 mmol/L以下，并持續(xù)穩(wěn)定在2～3 d以上。術(shù)后出血的主要原因是術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底或痂脫落，立即加快沖洗速度，適當(dāng)調(diào)節(jié)尿管牽引力和尿管氣囊的液體容量，加用止血藥治療。術(shù)后減少患者躁動(dòng)，保持大便通暢。出血難以控制者行手術(shù)清理血塊止血。

1.4.3.3 管道堵塞:妥善固定引流管，避免打折。根據(jù)沖洗液流出的顏色來(lái)調(diào)整沖洗速度。出血多時(shí)沖洗速度可形成一直線，及時(shí)沖洗預(yù)防血液形成血凝塊。加強(qiáng)引流管擠壓，保持管道通暢，如發(fā)生管道堵塞，及時(shí)用無(wú)菌注射器加壓反復(fù)沖洗回抽將細(xì)小血凝塊沖出。血凝塊多時(shí)可用尿激酶2 000 U溶于20 ml的0.9%氯化鈉溶液，由引流管或尿管注入膀胱保持15～20 min，待血凝塊溶解后，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)膀胱沖洗洗出血凝塊［2］。

1.4.3.4 膀胱痙攣:術(shù)后立即用常溫?zé)o菌0.9%氯化鈉溶液密閉式持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后1～2 d為80～100滴/min。膀胱痙攣時(shí)，患者膀胱區(qū)有明顯憋脹感，劇烈疼痛，尿意強(qiáng)烈臨床觀察為患者痛苦面容，沖洗液不通暢，沖洗液反流。誘發(fā)因素主要是:患者精神緊張，煩躁，疼痛，留置尿管膀胱造瘺管的位置，膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，沖洗液過(guò)涼，沖洗速度過(guò)快等。針對(duì)病情應(yīng)在患者術(shù)后回來(lái)時(shí)即進(jìn)行相關(guān)的心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定患者情緒，適當(dāng)調(diào)節(jié)沖洗液速度，保持引流液流出速度與沖洗液沖入速度一致。在保持沖洗液顏色清澈通暢的情況下適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速，避免短時(shí)間內(nèi)大量的鹽水進(jìn)入膀胱內(nèi)，沖洗液溫度保持在30～37℃［3］。對(duì)膀胱痙攣嚴(yán)重者予鹽酸山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射，效果較好。

1.4.3.5 預(yù)防泌尿系感染:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。導(dǎo)尿管對(duì)人體是異物，留置導(dǎo)尿管刺激尿道、膀胱黏膜，破壞了正常的生理環(huán)境，消弱了尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御功能。植入尿管后，應(yīng)保持尿管清潔無(wú)菌，引流管及引流袋切忌高于膀胱的位置。發(fā)生尿道口污染及時(shí)處理，防止細(xì)菌逆行感染。尿道外口及尿管用0.05%碘伏棉球擦拭2次/d。行尿道外口護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。由尿道口向周邊擦洗，每個(gè)棉球只能用1次。尿管如有污垢，用鹽水擦凈后，再用碘伏棉球擦拭。若患者有從尿管周圍溢尿的情況，應(yīng)及時(shí)用溫水清洗外陰，并更換床單及患服，避免感染。引流袋要每日更換并注明換袋日期、時(shí)間。換袋時(shí)要注意無(wú)菌操作拔除導(dǎo)尿管后囑患者多飲水每日飲水量在3 000 ml。行此類操作時(shí)，因老年人顧慮較大，要做好心理護(hù)理，言辭懇切，動(dòng)作迅速輕柔，使患者易于接受。

1.4.3.6 暫時(shí)性尿失禁:告知患者拔除尿管后發(fā)生尿頻、尿急、尿失禁，屬正常現(xiàn)象。囑患者多飲水，做提肛訓(xùn)練，1個(gè)月左右能恢復(fù)。應(yīng)有心理準(zhǔn)備，做到情緒穩(wěn)定，從容應(yīng)對(duì)。

1.4.3.7 預(yù)防褥瘡的發(fā)生:高齡患者長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，且本組患者均抵抗力較低，這些都是形成褥瘡的因素。這就要求護(hù)理人員要做好術(shù)后的生活護(hù)理。保持患者皮膚清潔干燥，適當(dāng)撲爽身粉。翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖、拉、拽要?jiǎng)幼鬏p柔，保持床單平整、清潔、干燥、無(wú)渣滓，患者出汗或引流液污染床單要及時(shí)更換，減少皮膚與床面的摩擦。對(duì)被壓部位，尤其是褥瘡好發(fā)部位定時(shí)按摩，不僅減輕組織受壓，也可促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后2～3 d可適當(dāng)床上活動(dòng)，但高齡之人運(yùn)動(dòng)遲緩且術(shù)后體弱，還是多給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，勤按摩。及時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，對(duì)家屬及患者講明預(yù)防褥瘡的重要性，使家屬及患者積極參與自我護(hù)理。

1.4.3.8 預(yù)防肺部感染:因本組患者均為高齡，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)可導(dǎo)致肺不張，墜積性肺炎。應(yīng)給患者半臥位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰等。及時(shí)拍背、排痰行超聲霧化吸入。老年人一般抵抗力低，給予抗感染及增強(qiáng)免疫力。

1.4.3.9 防止下肢靜脈血栓的形成:本組患者多合并高血壓、高血脂、糖尿病。術(shù)后長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，均可增加血栓的形成。因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果控制好血糖、血脂等。術(shù)中應(yīng)合理應(yīng)用止血藥，使用時(shí)間不超過(guò)3 d。定時(shí)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，按摩?？珊芎妙A(yù)防下肢靜脈血栓形成。

1.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者忌吸煙，飲酒。合理飲食，避免便秘及增加腹壓。多飲水2 000～3 000 ml/d避免久坐，騎車及過(guò)量運(yùn)動(dòng)，以防盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面出血。尿失禁患者繼續(xù)做提肛肌收縮訓(xùn)練。創(chuàng)面完全愈合約3個(gè)月。術(shù)后2～3周結(jié)痂開始脫落，此期有出血可能，如有血尿及時(shí)來(lái)院就診.

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理與嚴(yán)密的觀察，27例有2例出現(xiàn)術(shù)后尿失禁現(xiàn)象，經(jīng)10～14 d訓(xùn)練后恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)膀胱痙攣，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理及周到的心理護(hù)理很快恢復(fù)。27例均治愈出院，無(wú)1例死亡。

3 討論

對(duì)患者整體情況的正確評(píng)估，良好的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。在護(hù)理過(guò)程中尤其是對(duì)高齡老年患者的護(hù)理中護(hù)士要有較高的溝通能力和良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)，要有愛(ài)心、有耐心、細(xì)心。首先對(duì)患者及家屬做好心理護(hù)理，安撫患者的情緒，使患者處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療與護(hù)理;其次通過(guò)術(shù)前術(shù)后對(duì)患者的細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理各類并發(fā)癥，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，提高其自身抗病能力，預(yù)防不良心理刺激，促進(jìn)身心健康。通過(guò)對(duì)行前列腺電切術(shù)的老年高齡患者的整體護(hù)理，密切了護(hù)患關(guān)系，體現(xiàn)了護(hù)士的自我價(jià)值，提高了護(hù)理工作的質(zhì)量與效率。提高了患者及家屬的健康保健知識(shí)。使之掌握了自我護(hù)理技能，有利于疾病的完全康復(fù)，提高治愈率。

1 萬(wàn)國(guó)英，宗國(guó)娟.介紹一種拔氣囊導(dǎo)尿管的新方法.護(hù)理學(xué)雜志，2004，2:22.

2 潘峰.膀胱血凝塊堵塞引流管的臨床處理.臨床泌尿外科雜志，2008，23:343-344.

3 張建英，許目香，龍桂芳.沖洗液溫度對(duì)膀胱痙攣的影響.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29:177-178.