趙錫艷 王松 周強(qiáng) 彭智平 逄冰

葛根芩連湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇第34 條“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”歷代醫(yī)家多用葛根芩連湯治療濕熱泄利。導(dǎo)師仝小林教授繼承古人而不拘泥于古人，依據(jù)異病同治，有是證、用是方理論，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，經(jīng)方新用［1］，將葛根芩連湯應(yīng)用于肥胖2 型糖尿病腸道濕熱證，屢獲佳效。導(dǎo)師仝小林教授經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，提出肥胖2型糖尿病是由于過(guò)食肥甘，導(dǎo)致胃納太過(guò)而脾運(yùn)不及，積于中焦，形成中滿，以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，脾運(yùn)不化而生濕，濕郁日久而化熱，濕熱內(nèi)阻而致胃腸濕熱。臨床腸道濕熱證常表現(xiàn)為:脘腹痞滿、大便黏滯不爽、或臭穢難聞、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等［2］。然而在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到有些患者沒(méi)有明顯不適主訴，根據(jù)傳統(tǒng)的辨證論治模式缺乏辨證依據(jù)，中醫(yī)治療則無(wú)從下手，導(dǎo)師仝小林教授應(yīng)用辨癥、辨證、辨病相結(jié)合的辨治模式，同時(shí)注意用量策略，每獲佳效?，F(xiàn)列舉兩則病案具體分析。

1 病案1

1．1 病歷摘要

患者，男，55 歲，身高165 cm，體重74 kg。2009 年4 月20 日初診，主訴血糖升高1 年余。患者1 年前因心絞痛發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖(FBG):15．5 mmol/L，確診為2型糖尿病，開(kāi)始口服二甲雙胍片、渴樂(lè)寧膠囊等藥物治療，效果不理想，故求診?？滔掳Y:大便2 次每日，小便正常，眠可，偶有眼眶及肩部疼痛，余無(wú)明顯不適，舌紫暗，苔白膩，底瘀，脈沉略數(shù)。既往心絞痛病史1 年，腰椎間盤(pán)突出癥5 年。檢查:2009 年3 月20 日查空腹血糖(FBG)8．01 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖9．6 mmol/L。2009 年4 月18 日查甘油三酯(TG)3．51 mmol/L，總膽固醇(CHO)5．77 mmol/L;血壓:145/100 mmHg。診斷:2 型糖尿病。中醫(yī)診斷:脾癉，腸道濕熱證。治法:清熱燥濕。處方:葛根60 g、黃連30 g、黃芩30 g、干姜9 g、紅曲9 g、丹參30 g。西 藥:二 甲 雙胍0．25 g/次，2 次/天;渴樂(lè)寧膠囊4 粒/次，3 次/天。

2009 年5 月27 日二診:服上方1 月，查糖化血紅蛋白8.0%。血壓140/100 mmHg。肌肉疼痛偶有發(fā)作，部位不固定，成一過(guò)性發(fā)作，眠多，余無(wú)明顯不適，舌苔厚，底瘀，脈沉滑數(shù)。上方葛根加量到120 g，黃連加量到45 g，加三七15 g，繼服。

2009 年7 月6 日三診:檢查糖化血紅蛋白6．2%，空腹血糖6．71 mmol/L。2009 年7 月4 日檢查T(mén)G 2．74 mmol/L。血壓120/80 mmHg。服上方后肌肉疼痛基本消失，仍多夢(mèng)，頭、頜、顳部有輕微頭痛，天熱時(shí)心前區(qū)偶有不適。處方:2009 年4 月20 日方中紅曲加到12 g，繼服。

2009 年8 月10 日四診:檢查糖化血紅蛋白5．8%。2009 年8 月6 日檢查T(mén)G 2．81 mmol/L，CHO 5．74 mmol/L。肌肉疼痛全部消失，偶有太陽(yáng)穴頭痛，一個(gè)月以來(lái)夜間發(fā)作兩次，眠差多夢(mèng)，納可，大便近兩日略干，日1 ～2次，小便調(diào)，夜尿1 ～3次。

后根據(jù)患者病情調(diào)方為半夏瀉心湯加減，3 個(gè)月后西藥全部停掉，改為口服水丸，每三個(gè)月復(fù)診，隨訪一年糖化血紅蛋白控制在6．5%以下，血脂控制在正常范圍。

1．2 分析與討論

該患者同時(shí)患有肥胖(體重指數(shù)BMI=27．18)、糖尿病、血脂異常、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，西醫(yī)屬于代謝綜合征的范疇，中醫(yī)屬于“脾癉”［3］“膏濁病”［4］的范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能單靶點(diǎn)的給予減肥、降糖、降脂、降壓治療，而且不良反應(yīng)多。而中醫(yī)能夠從根本出發(fā)，綜合調(diào)理，多靶點(diǎn)治療，同時(shí)達(dá)到減肥、降糖、降脂、降壓的效果，并且還能夠預(yù)防并發(fā)癥，體現(xiàn)了整體治療和治未病的思想。以本案為例，該患者由于平素嗜食肥甘，胃納太過(guò)，脾運(yùn)不及，積于中焦，久蘊(yùn)化熱，濕熱內(nèi)阻中焦而致病，由于該患者沒(méi)有明顯不適主訴，僅偶有眼眶及肩部疼痛，不能作為辨證的主要依據(jù)，舌脈表現(xiàn)為舌紫暗，苔白膩，底瘀，脈沉略數(shù)，根據(jù)傳統(tǒng)的辨證論治模式缺乏辨證依據(jù)，現(xiàn)在該患者的主要矛盾是血糖高，服藥1 月后的糖化血紅蛋白8．0%，同時(shí)有血脂、血壓等多種代謝紊亂，而解決主要矛盾是當(dāng)下之急，導(dǎo)師仝小林教授對(duì)此采用辨癥、辨證、辨病相結(jié)合的辨治模式［5］，辨癥包括顯癥和隱癥，顯癥包括醫(yī)生搜集到的患者的癥狀和體征，本例為舌紫暗，苔白膩，底瘀，隱癥為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種化驗(yàn)檢測(cè)手段在臨床中的應(yīng)用，一些疾病在早期僅表現(xiàn)為化驗(yàn)指標(biāo)的升高，能夠被及時(shí)檢查出來(lái)，如本例的血糖、血脂、血壓，這些潛癥或隱癥甚至成為醫(yī)生和患者關(guān)注的重點(diǎn)，因此，解決這些隱癥成為治療的當(dāng)務(wù)之急。仝小林教授師認(rèn)為辨病當(dāng)辨西醫(yī)之病，古代中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)比較籠統(tǒng)和模糊，多是根據(jù)癥狀和體征命名，而西醫(yī)之病能夠反映疾病的病理特點(diǎn)，提示疾病發(fā)展及預(yù)后。如本例患者糖尿病為主、同時(shí)兼有血脂異常、高血壓、冠心病，初期病情多以實(shí)熱為主，久則虛實(shí)夾雜，病情后期兼有并發(fā)癥多以虛為主。綜合以上辨治模式，辨證為腸道濕熱證。

治療濕熱證的方劑很多，但是為了提高治療的針對(duì)性，主要是降糖，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，葛根［6］、黃連［7］、黃芩［8］均具有確切的降糖作用，給予清熱燥濕的葛根芩連湯加減，處方:葛根60 g、黃連30 g、黃芩30 g、干姜9 g、紅曲9 g、丹參30 g。此方藥少而精。方中葛根早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有“主消渴”的記載，《傷寒藥性賦》記載葛根“陽(yáng)明之的藥，脾渴可解而胃熱能消”。黃連、黃芩苦寒以清熱燥濕，并可以苦制甜。配伍辛溫的干姜以防黃芩、黃連苦寒?dāng)∥?，又與黃連組成辛開(kāi)苦降藥對(duì)，以調(diào)暢中焦氣機(jī)。紅曲具有消食和胃，活血止痛，健脾的功能，配伍應(yīng)用能消膏降濁?！秳e錄》記載丹參:“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強(qiáng)，腳痹;除風(fēng)邪留熱，久服利人?！钡⒒钛?，既是取丹參飲之意治療患者的冠心病，又能夠預(yù)防糖尿病微血管及大血管的并發(fā)癥，體現(xiàn)了早期治絡(luò)，未病先防，治未病的思想?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了葛根素對(duì)MS-T2DM 大鼠能產(chǎn)生二甲雙胍樣的改善高胰島素血癥、提高胰島素敏感性以及降糖和調(diào)節(jié)血脂等效應(yīng)，并具有抗氧化活性［6］。黃連中含有的生物堿通過(guò)改善糖代謝;影響胰島素抵抗的炎癥因子;改善脂質(zhì)代謝;抗氧化，清除自由基等途徑改善糖、脂代謝［7］。黃芩苷在一定的劑量范圍內(nèi)能降低糖尿病小鼠的血糖，能顯著提高抗氧化酶的活力，提示黃芩苷可能對(duì)糖尿病并發(fā)癥有一定的防治作用［8］。

然而自古中醫(yī)就流傳著一句話“中醫(yī)不傳之秘在藥量”，能夠膽大心細(xì)的把握中醫(yī)用藥劑量是療效的關(guān)鍵。二診時(shí)完善檢驗(yàn)結(jié)果后，由于患者的糖化血紅蛋白是8%，血糖相對(duì)較高，故加大了葛根和黃連的劑量，提高了降糖的力量。舌能夠反映人體的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液，而舌下靜脈是人體唯一暴露在外的，通過(guò)肉眼能夠直接看到的血管，舌下脈絡(luò)的變化直接反映了體內(nèi)血管是否瘀滯。由于患者舌底瘀滯嚴(yán)重，故同時(shí)加用三七，加大活血化瘀的力量。效果立竿見(jiàn)影，僅一個(gè)月的時(shí)間糖化血紅蛋白從8%降到6．2%，基本達(dá)標(biāo)，三診時(shí)血壓已經(jīng)達(dá)到120/80 mmHg，糖化血紅蛋白為6．2%，病情趨于穩(wěn)定，病勢(shì)平穩(wěn)，只是甘油三酯還未達(dá)標(biāo)，故整方劑量恢復(fù)原量，加大紅曲的劑量，以消膏降濁。四診時(shí)糖化血紅蛋白達(dá)到5．8%，已經(jīng)完全達(dá)標(biāo)。該患者治療之初由于服用西藥血糖不能控制在理想范圍內(nèi)故來(lái)診，四診之后患者的西藥劑量未予改變，糖化血紅蛋白由8%降到5．8%，中藥降糖效果由此可見(jiàn)。

后期繼續(xù)根據(jù)患者病情辨證調(diào)方為半夏瀉心湯加減，逐步減少西藥用量，至三個(gè)月后，二甲雙胍片及渴樂(lè)寧膠囊及其他降糖降脂、治療冠心病的藥物均未服用，改為口服水丸9 g，2 次/天，以后每3 個(gè)月復(fù)診，隨訪一年血糖、血壓、血脂均控制良好。服藥期間未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

2 病案2

2．1 病歷摘要

患者，男，52 歲。2010 年3 月15 日初診?；颊? 年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高(具體不詳)，診斷為2 型糖尿病，予二甲雙胍口服，血糖控制不佳故來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn):雙目干澀，視物模糊，納眠可，小便偏黃，有泡沫，量多，夜尿0 次每晚，大便可，余無(wú)明顯不適，平時(shí)控制飲食。既往脂肪肝病史6 年。吸煙史30 年，平均2 天1 包，無(wú)飲酒史，母親患有糖尿病。輔助檢查:無(wú)。舌紅，苔厚偏黃膩，脈偏弦數(shù)略硬。診斷:2 型糖尿病;脂肪肝。中醫(yī)診斷:脾癉，腸道濕熱證。治法:清熱燥濕。處方:葛根120 g、黃連45 g、黃芩45 g、干姜7．5 g、甘草30 g、雞血藤30 g。西藥:二甲雙胍片0．25 g/次，一天3 次;格列美脲片4 mg/次，一天1 次。

2010 年5 月26 日二診。服上方2 月余，服藥期間出現(xiàn)一次低血糖，納眠可，二便調(diào)，余無(wú)明顯不適。完善檢查:服藥前(2010 年3 月29 日)查糖化血紅蛋白9．5%。2010 年5月26 日查糖化血紅蛋白7．2%。2010 年5 月25 日查空腹血糖5．6 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖5．9 mmol/L。2010 年3月29 日查血脂:高密度脂蛋白1．8 mmol/L，低密度脂蛋白3．5 mmol/L，血糖(空腹)8.0 mmol/L。腹部B 型超聲示:輕度脂肪肝?，F(xiàn)用藥:二甲雙胍片減至0．25 g/次，2 次/天;格列美脲片減至2 mg/次，1 次/天。舌稍暗，苔厚微黃腐膩，脈偏弦略緩滑。處方給予上方加佩蘭9 g，繼服。

2010 年6 月23 日三診?；颊叻戏?8 劑?；颊咴V雙眼視物漸清晰，小便黃減輕，仍有泡沫，量多，夜尿0 次每晚，全身乏力，嗜睡。2010 年6 月22 日查糖化血紅蛋白6.1%，自測(cè)血糖，空腹血糖7．3 mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖6.2 mmol/L?，F(xiàn)用西藥:與前不變。舌暗，苔腐膩，脈沉。處方:葛根24 g、黃芩9 g、黃連9 g、甘草4．5 g、干姜1．5 g、三七6 g。

2010 年9 月8 日五診。服上方二月。血糖控制可?，F(xiàn)全身乏力，易疲倦，小便仍有泡沫，夜尿1 次每晚，大便調(diào)，納眠可，余無(wú)明顯不適?，F(xiàn)用西藥:與前不變。2010 年9 月8日檢查糖化血紅蛋白:6．1%。

2．2 分析

該患者同時(shí)患有糖尿病、脂肪肝、血脂異常，屬于中醫(yī)“脾癉”［3］“膏濁病”［4］范疇。通過(guò)辨患者的顯癥，舌苔厚腐膩，脈緩滑，同時(shí)辨隱癥，該患者服用中藥前的糖化血紅蛋白是9．5%，結(jié)合糖尿病的特點(diǎn)，“脾癉”的病理中心在胃腸，中滿內(nèi)熱是其核心病機(jī)［3］，綜合辨證為腸道濕熱證，給予葛根芩連湯加減。

同時(shí)由于該患者初診血糖較高，糖化血紅蛋白為9.5%，恐常規(guī)劑量很難將血糖迅速控制在理想水平，故初診時(shí)加大葛根芩連湯劑量以加強(qiáng)清熱燥濕和降糖的力量，《傷寒雜病論》中記載葛根半斤，黃連三兩，黃芩三兩，甘草二兩。關(guān)于《傷寒雜病論》中劑量的爭(zhēng)論由來(lái)已久，柯雪帆等人通過(guò)史料、實(shí)物核算以及醫(yī)藥科學(xué)實(shí)踐驗(yàn)證，認(rèn)為一兩為15.625 g［9］。而 臨 床 應(yīng) 用 也 多 以 一 兩 為 今1．6 g，3 g，3 ～9 g，13．92 g，15．625 g，18 g 不等。導(dǎo)師仝小林教授應(yīng)用葛根芩連湯的用量策略是臨床癥狀明顯，血糖居高不下時(shí)，用量宜大，應(yīng)用《傷寒雜病論》中葛根芩連湯的劑量一兩等于15 g;血糖控制尚可，用量適中，應(yīng)用《傷寒雜病論》中葛根芩連湯的劑量一兩等于9 g;血糖控制理想，用量宜小，甚或改成水丸，長(zhǎng)期服用。如本例患者初診糖化血紅蛋白9.5%，視物模糊，小便有泡沫，均可判斷患者血糖水平較高［10］。

由于藥量大，效專力宏，服藥期間患者出現(xiàn)一次低血糖，即減二甲雙胍片由0．25 g/次，3 次/天，為0．25 g/次，2 次/天，格列美脲片4 mg/次，1 次/天，為2 mg/次，1 次/天。三診時(shí)糖化血紅蛋白已經(jīng)基本達(dá)標(biāo)，病情穩(wěn)定，故葛根芩連湯的劑量減小，減小劑量后糖化血紅蛋白一直維持在控制目標(biāo)內(nèi)。此后改為服用水丸長(zhǎng)期調(diào)理。

3 結(jié)語(yǔ)

以上兩則病案充分體現(xiàn)了導(dǎo)師仝小林教授的辨治思路和臨床用量策略。采用癥、證、病結(jié)合的辨治模式突破了傳統(tǒng)辨證論治的局限性，擴(kuò)大了辨證論治的思路。辨癥既包括辨顯癥，也包括辨隱癥，辨證是繼續(xù)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢(shì)，辨病是結(jié)合現(xiàn)代疾病，提高臨床治療的特異性，同時(shí)重視審因論治，將現(xiàn)代藥理研究成果運(yùn)用于臨床，從而實(shí)現(xiàn)以癥為靶，以證為基，以病為參，點(diǎn)、面、體結(jié)合的整體綜合辨治模式［5］。同時(shí)以上兩則病案的一個(gè)共同特點(diǎn)是葛根芩連湯的劑量不是一成不變的，而是根據(jù)患者血糖的變化而變化，血糖高，病情重時(shí)，加大劑量，效專力宏，病情穩(wěn)定時(shí)劑量減少，恢復(fù)常規(guī)劑量，當(dāng)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)時(shí)，使用水丸，長(zhǎng)期維持，預(yù)防并發(fā)癥。李杲言:“湯者蕩也，去大病用之?！薄巴枵呔徱玻婢彾沃??！辈?shì)較急，病情較重，多以湯劑峻急猛攻，直挫病勢(shì);病勢(shì)緩解，病入坦途，則以丸劑緩緩圖之［10］。即蠶食法則［11］。臨床上應(yīng)用癥、證、病結(jié)合的辨治模式是中醫(yī)辨證論治的再繼續(xù)，膽大心細(xì)的把握臨床用藥劑量，掌握合理的用量策略是臨床療效的關(guān)鍵所在。

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