楊玉華治療眩暈經(jīng)驗(yàn)

侍方 梁志齊

北京積水潭醫(yī)院中醫(yī)科楊玉華主任師從晚清御醫(yī)韓一齋之弟子梁儀韻主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床五十余載，溯源《內(nèi)》《難》，濫觴《溫病》，博采眾家，師古不泥，擅長(zhǎng)治療內(nèi)、婦科疾病，于1990年成為北京市老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師。筆者有幸從2008年起跟隨楊玉華主任抄方，耳濡目染楊主任對(duì)內(nèi)科雜病臨證時(shí)獨(dú)到的辨證施治和用藥經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將楊主任對(duì)眩暈的辨證論治經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 治療特色

1.1 肝、脾、腎三臟論治

眩暈病位在清竅，楊主任認(rèn)為氣血虧虛、肝腎不足致腦髓空虛，或脾虛樞轉(zhuǎn)不利、清陽(yáng)不升致清竅失養(yǎng)，或肝陽(yáng)上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動(dòng)清竅均可發(fā)生眩暈，故對(duì)該病的辨證主要圍繞肝、脾、腎三臟。

1.1.1 肝陽(yáng)上亢 患者頭暈發(fā)作較劇烈，可伴頭痛、惡心嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴如潮如鼓，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦，此類(lèi)病患辨證為肝陽(yáng)上亢。楊主任在治療時(shí)，大法為平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)止痙，活血理氣，降逆平?jīng)_。常用生石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、代赭石等以平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，緩解患者焦慮狀態(tài)；用全蝎、蜈蚣、鉤藤以息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛定眩。

1.1.2 肝腎不足 患者勞累后頭暈明顯，或有眼前黑蒙發(fā)作，或有肢冷遺尿，常伴有耳鳴如蟬、腰膝酸軟、精神萎靡、健忘、發(fā)落齒搖等癥狀，舌紅少苔或舌淡，尺脈沉細(xì)弱，可辨證為肝腎不足。楊主任在治療此類(lèi)患者時(shí)，首先以補(bǔ)益肝腎為主，如陰虛為主則滋腎陰時(shí)不忘清虛火，同時(shí)腎陰虛則不能涵養(yǎng)肝木，易導(dǎo)致肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，從而加重頭暈，故需加用平肝之藥。而陽(yáng)虛重時(shí)注意不可一味膩補(bǔ)，要做到補(bǔ)而不滯，可適當(dāng)加用溫陽(yáng)之品。同時(shí)需注意陰陽(yáng)互守，做到陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰。

1.1.3 脾胃虛弱 患者可有頭暈昏沉，胸悶氣短、惡心欲吐、肢麻沉重、腹脹便溏、納差及自汗出，舌淡胖邊有齒痕，脈沉無(wú)力，證為脾胃虛弱。楊主任在治療脾胃虛弱眩暈的患者時(shí)，主以補(bǔ)脾益氣治療，強(qiáng)調(diào)脾以升為順，胃以降為和，在補(bǔ)脾益氣升清的同時(shí)和胃降逆，這樣一升一降則消化功能才能正常，此處楊主任常用生黃芪、川黃連取其升陽(yáng)降濁之功。其次脾虛之人須防肝旺克脾，故健脾同時(shí)加用行氣舒肝及柔肝之品，楊主任常用木香、白芍。

楊主任認(rèn)為眩暈的病理性質(zhì)有實(shí)有虛，虛證多為陰精或氣血的虧耗，實(shí)證則主要是肝陽(yáng)亢盛或血瘀，這其中以虛者居多，故張景岳有“虛者居其八九”之說(shuō)，但在臨床上虛實(shí)之間常常相互夾雜、相互轉(zhuǎn)化，從而形成本虛標(biāo)實(shí)的相對(duì)復(fù)雜的病性，這就需要靈活辨證謹(jǐn)慎處方。

1.2 善用活血藥

關(guān)于眩暈與血瘀的關(guān)系，明代的虞摶提出“血瘀致?！保未鷹钍垮凇度数S直指方論》中指出“瘀滯不行，皆能眩暈”，故有“無(wú)瘀不作?！钡恼f(shuō)法。楊主任在治療眩暈患者時(shí)，常使用活血藥物。同為活血，但在不同證候下的不同選藥和意圖體現(xiàn)了楊主任用藥的細(xì)膩。

楊主任認(rèn)為陽(yáng)亢必有陰血虧虛，同時(shí)陽(yáng)氣亢盛不得制約也反過(guò)來(lái)抑陰耗血，而血虛則致血運(yùn)不暢，日久即為血瘀。故對(duì)此類(lèi)肝陽(yáng)上亢的眩暈患者需加用養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、雞血藤，既養(yǎng)血以防陰血被亢盛之陽(yáng)過(guò)傷，又可以使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血運(yùn)行無(wú)阻。同時(shí)治療時(shí)可加川牛膝、川楝子、旋覆花、法半夏使上涌之氣血下行，以助潛陽(yáng)，效果會(huì)更佳。

在治療肝腎不足患者頭暈時(shí)，楊主任也常使用活血藥物以求更好的療效。如患者為肝腎陰虧，則易陰血不足而致血行不暢，此時(shí)加用活血藥需防傷陰，故不能選用性燥之品，可用丹參、丹皮、桃仁、牛膝等藥。如患者為肝腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛寒凝亦會(huì)使血絡(luò)滯澀，故需用性溫之活血藥使血絡(luò)運(yùn)行通暢，常用川芎、延胡索、姜黃。

楊主任在治療脾胃虛弱的頭暈患者時(shí)，考慮患者脾氣虧虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，可致血行不暢，另一方面脾虛則氣血生化無(wú)源，脾虛日久也可導(dǎo)致血虛血瘀，故在補(bǔ)脾益氣的同時(shí)也要加用活血藥。又因脾喜溫燥而惡寒濕，故楊主任常用性溫之川芎，亦能行血中之氣。

1.3 活用引經(jīng)藥

楊主任教導(dǎo)學(xué)生在治療眩暈患者時(shí)要學(xué)會(huì)并靈活使用引經(jīng)藥，用好了則可以使君臣之藥直達(dá)病所，效果極佳。楊主任在臨床上對(duì)純虛證的頭暈患者，如脾胃虛弱和肝腎不足的患者，使用引經(jīng)藥時(shí)是往下引，意在使精血下沉，固守起來(lái)，這樣可使后補(bǔ)之氣血陰陽(yáng)有根可守，此類(lèi)藥楊主任常用牛膝、半夏。而對(duì)于純實(shí)證的證候，如肝陽(yáng)上亢，楊主任則是用引經(jīng)藥往上引，即往頭目引，這樣可使平肝潛陽(yáng)之藥直達(dá)病所，并可幫助緩解頭目之不適，用藥如川芎、蔓荊子、天麻、荊芥穗。當(dāng)然在臨床時(shí)單純的虛證和實(shí)證都比較少見(jiàn)，往往是虛實(shí)夾雜，這就需要靈活運(yùn)用引經(jīng)藥，如肝陽(yáng)的病人陽(yáng)亢必有陰虛，故在引藥直達(dá)頭目的同時(shí)可引精血下行固守。筆者臨床上按此法使用，均可獲得不錯(cuò)療效。

1.4 注重中焦樞轉(zhuǎn)

楊主任在治療眩暈患者時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，無(wú)論患者證候是純虛抑或虛實(shí)夾雜，病理性質(zhì)如何，中焦都是整個(gè)治療的樞轉(zhuǎn)中心，只有升降得當(dāng)，使中焦樞轉(zhuǎn)開(kāi)來(lái)，才能使機(jī)體上清下實(shí)、氣血陰陽(yáng)交通平衡，這樣治療的時(shí)候才能做到藥到病除。楊主任常用生黃芪、川黃連及葛根、半夏以達(dá)到一升一降、升清降濁，從而樞轉(zhuǎn)中焦，增加療效。

2病例舉隅

案一 患者，女，67歲。2009年1月12日主因“頭暈4月余”來(lái)診?；颊唛g斷頭暈，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，頭脹痛，目赤耳鳴，急躁易怒，眠差易醒，納可便調(diào)。 舌暗苔白膩，脈弦。測(cè)血壓139/87 mmHg，頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常。建議患者行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，提示椎-基底動(dòng)脈流速增快。給予敏使朗6 mg，每天3次口服治療效果不明顯。診斷：椎-基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈(辨證為肝陽(yáng)化風(fēng)，血絡(luò)滯澀)。治則：平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。藥用：川芎20 g、全蝎3 g、蜈蚣2條、鉤藤30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、天麻10 g、生地黃15 g、鹽知母15 g、鹽黃柏15 g、生牡蠣30 g、天冬10 g、麥冬10 g、制首烏10 g、法半夏10 g。服藥7劑后，患者頭暈明顯緩解，臨癥加減后繼服7劑，諸癥痊愈。

按 有研究[1]發(fā)現(xiàn)，眩暈患者血管狹窄的發(fā)生率為17.85%，其中椎-基底動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為14.28%。亦有報(bào)道[2]經(jīng)血管造影證實(shí)的基底動(dòng)脈供血不足或基底動(dòng)脈閉塞的患者，約2/3主要臨床表現(xiàn)為眩暈。楊主任在臨床診治眩暈患者時(shí)就十分重視參考TCD檢查結(jié)果，楊主任說(shuō)如果存在血管狹窄，則必有血行不暢，加用活血藥會(huì)收到較佳療效。此案患者即為椎-基底動(dòng)脈狹窄病人，故除平肝潛陽(yáng)外需加以活血通絡(luò)。方中天麻、生牡蠣、鉤藤平肝潛陽(yáng)；半夏、知母、黃柏辛開(kāi)苦降；全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙，通絡(luò)止眩；生地、二冬、首烏滋陰潛陽(yáng)；川牛膝、川楝子、法半夏以使上涌之氣血下行，以助潛陽(yáng)；川芎上行頭目，下行血海，配天麻、牡蠣平肝通清竅之絡(luò)。此患者為虛實(shí)夾雜之證，故楊主任使用川芎、天麻引平肝之藥直達(dá)頭目，以增強(qiáng)療效。并使用丹皮、澤蘭、牛膝等藥活血而不傷陰，又能引血下行，和絡(luò)息風(fēng)。

案二 患者，女，49歲。2011年1月24日主因“陣發(fā)頭暈1月余”初診?；颊?月余前行走時(shí)發(fā)作頭暈，伴行走不穩(wěn)，休息后癥狀可緩解，坐位及平臥翻身時(shí)無(wú)頭暈發(fā)作。無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、耳鳴，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄，脈沉緩，左關(guān)沉取無(wú)力。測(cè)血壓103/66 mmHg，頸椎CT提示C1-7曲度變直、C3-4間盤(pán)膨出，雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，TCD檢查未見(jiàn)異常?；颊呔驮\前未自行服藥。診斷：頸源性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈(辨證為肝腎陰虧，虛火內(nèi)生，肝風(fēng)上擾)。治則：滋腎平肝。藥用：制首烏10 g、牡丹皮10 g、生地黃15 g、鹽知母10 g、鹽黃柏10 g、益母草15 g、醋鱉甲10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、鉤藤15 g、川牛膝10 g、荊芥穗6 g。二診：服藥7劑后頭暈明顯改善，自覺(jué)雙下肢無(wú)力，肩頸部出汗，納眠可，二便尚調(diào)。此為肝腎不足，髓海失養(yǎng)，上方去龍骨、牡蠣、鉤藤、荊芥穗，加續(xù)斷、桑寄生、鹽杜仲、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉以補(bǔ)腎填精，陽(yáng)中求陰。再服七劑后諸癥明顯改善，未再服藥。

按 頸源性眩暈也是現(xiàn)在常見(jiàn)的眩暈類(lèi)型，目前大多數(shù)醫(yī)家都以本虛標(biāo)實(shí)立論。胡長(zhǎng)友[3]從瘀血立論，認(rèn)為通脈活血祛瘀為治療頸性眩暈的基本法則。胡思進(jìn)[4]從虛論治，認(rèn)為頸性眩暈多由氣虛下陷、清陽(yáng)不升、腦竅失養(yǎng)所致，指出補(bǔ)益中氣、提升清陽(yáng)為治療原則。胡軍[5]則認(rèn)為素體虧虛、正氣不足，加之風(fēng)寒痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，內(nèi)因外因合而為病。此案患者行走時(shí)發(fā)作，休息即可緩解，且脈診左關(guān)沉取無(wú)力，為肝腎虛象，但患者初診頭暈嚴(yán)重，故先治其標(biāo)，兼顧其本，予滋腎平肝，用制首烏、生地黃、醋鱉甲、白芍以滋腎陰，鹽知母、鹽黃柏、生地黃、鱉甲以清虛火，生龍骨、牡蠣、鉤藤以平肝潛陽(yáng)。楊主任在用藥時(shí)既考慮到患者肝腎不足而使用川牛膝引精血下沉固守，又顧及陰虛可致肝旺而使用荊芥穗引藥直達(dá)病所，這樣一下一上，使所有藥各司其職，以達(dá)到最佳療效。同時(shí)楊主任加用活血藥當(dāng)歸、川芎、赤芍，使虧虛之陰血運(yùn)行通暢，補(bǔ)而不滯?；颊叨\時(shí)頭暈明顯改善，則緩治其本，予培補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，在原方基礎(chǔ)上加用仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等補(bǔ)陽(yáng)培元。

案三 患者，男，40歲，2007年9月17日主因“頭暈、乏力、胃脹3月余”初診。患者近3個(gè)月時(shí)有頭暈發(fā)作，伴乏力、胃脹。近來(lái)晨起頭懵，納差，入睡困難，大小便尚調(diào)。舌胖嫩邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩細(xì)。測(cè)血壓99/69 mmHg，TCD未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：眩暈(辨證為脾氣虛弱，胃失和降，清陽(yáng)不升，清竅困頓)。治則：健脾行氣和胃，調(diào)中止眩。藥用：茯苓15 g、太子參10 g、法半夏10 g、川石斛15 g、雞內(nèi)金10 g、白豆蔻10 g、廣木香10 g、姜厚樸10 g、杭白芍15 g、炙甘草10 g、淮山藥10 g、川芎10 g、川黃連6 g、生黃芪15 g。二診：服藥10劑后頭暈較前好轉(zhuǎn)，胃脹痛止，納差，食后呃逆，偶反酸，二便尚調(diào)。上方去厚樸、山藥，加砂仁、枳實(shí)、竹茹、吳茱萸以行氣化濕抑酸。再服10劑后已無(wú)頭暈發(fā)作，反酸呃逆納差也較前明顯好轉(zhuǎn)。

按 古代醫(yī)家即有對(duì)脾胃虛弱所致頭暈的論述?！鹅`樞·口問(wèn)》篇說(shuō)：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。[6]”李東垣《蘭室秘藏·頭痛》有論：“食不能停，痰唾稠黏，涌出不止，眼黑頭眩，惡心煩悶，氣短促上喘，無(wú)力而言……。[7]”《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案》亦云：“四肢秉氣于脾胃，脾胃虛衰，無(wú)氣以秉，則為振顫。土虛木必?fù)u，故頭暈也。[8]”他們認(rèn)為脾胃虛弱上氣不足可致眩暈，而因脾虛所致痰濁上擾或肝木過(guò)旺也是眩暈的主因。對(duì)于本案，楊主任認(rèn)為患者脾虛不能升清降濁，樞轉(zhuǎn)不利、清竅失養(yǎng)，故頭暈。故應(yīng)先理脾和胃，使中焦樞轉(zhuǎn)正常則頭暈自愈，而患者脾虛日久，不宜先行膩補(bǔ)，以防阻礙氣機(jī)。方中用太子參以輕補(bǔ)脾氣，茯苓、山藥以健脾益腎，石斛、白芍助太子參以益陰和胃，生黃芪、川黃連、法半夏以升清降濁，白豆蔻、木香、厚樸以芳香行氣，樞轉(zhuǎn)中焦，木香、白芍舒肝、柔肝以防肝旺克脾。因患者為虛證，故楊主任在方中使用半夏引精血下沉固守，使后補(bǔ)之氣血有根。楊主任善用活血藥，此處選川芎因其辛溫，不礙已虛之脾，并可活氣虛血虛所致之血瘀。

3 跟師心得

楊玉華主任在治療內(nèi)科雜病時(shí)，通過(guò)細(xì)致的問(wèn)診和對(duì)舌脈的診斷，能準(zhǔn)確的辨別復(fù)雜的兼夾證，故可以直接抓住患者的主要問(wèn)題，用藥直達(dá)病灶，往往收效既快又顯著。如楊主任臨床時(shí)必觀(guān)察患者舌下，稱(chēng)其下有絡(luò)脈走行，如見(jiàn)舌下脈絡(luò)紫黑，則必有血瘀，再結(jié)合脈象的滯澀選擇合適的活血藥，效果顯著。這些實(shí)用的臨床經(jīng)驗(yàn)使后學(xué)在臨床面對(duì)復(fù)雜病情患者時(shí)增加了不少信心。楊主任在眩暈病的診療上思路開(kāi)闊：在圍繞肝、脾、腎辨證時(shí)，充分考慮五臟的整體性，如腎陰虛時(shí)需防累及肝陰以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脾虛時(shí)需防肝旺等；同時(shí)又能統(tǒng)觀(guān)上中下三焦，巧妙使用一些引經(jīng)藥，使上下貫通、上清下實(shí)，并注重中焦的樞轉(zhuǎn)，這樣使三焦通利，從而達(dá)到最好的效果；其次兼顧氣血陰陽(yáng)的相互作用，如補(bǔ)益肝腎時(shí)注意陰陽(yáng)互生，調(diào)補(bǔ)脾胃時(shí)考慮氣虛無(wú)力運(yùn)血而需理氣活血等。楊主任治療眩暈病證時(shí)，用藥精到細(xì)膩，十分注重藥物的藥味藥性，如在使用活血藥時(shí)陰傷之人需選性平微寒之品以防溫燥傷陰，而脾虛之人則需選用性溫之品以防寒涼礙脾。并在用藥時(shí)注意升降兼顧，寒熱互佐，總結(jié)了許多實(shí)用的藥對(duì)組合，如黃芪、黃連或葛根、半夏配伍以升陽(yáng)降濁，半夏、黃柏或干姜、黃連相合以辛開(kāi)苦降、寒熱互佐，木香、白芍相配以疏肝柔肝。楊主任的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)道醫(yī)德是年輕大夫需要學(xué)習(xí)的寶貴財(cái)富，希望與同道共勉。

參考文獻(xiàn)

[1] 李秀花,徐長(zhǎng)波,趙麗玲.TCD、CDFI對(duì)頭暈、眩暈患者檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(3):46.

[2] Ferbert A,Brückmann H,Drummen R.Clinical features of proven basilar artery occlusion[J].Stroke,1990,21(8):1135-1142.

[3] 胡長(zhǎng)友.通脈活血祛淤法治療頸性眩暈[J].湖南中醫(yī),2003,23(10):21.

[4] 胡思進(jìn).補(bǔ)中益氣湯結(jié)合推拿治療頸性眩暈72例[J].浙江中醫(yī)雜志,1999,34(2):63.

[5] 胡軍.頸性眩暈的辨證與辨病[J].河北中醫(yī),2001,23(8):600.

[6] 南京中醫(yī)藥大學(xué).黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009.

[7] 金·李東垣.蘭室秘藏[M].張年順,校.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:52.

[8] 清·尤在涇,柳寶詒.柳選四家醫(yī)案[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997:13.