高惠玲 郭寶茹 張鳳仙

高惠玲:女，大專，主管護(hù)師

維持性血液透析是終末期腎功能衰竭患者賴以生存的主要替代治療手段之一，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為經(jīng)典的永久性血管通路，仍然被95%的血液透析患者視為自己的“生命線”［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有通暢率高、并發(fā)癥少、手術(shù)操作方便、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但反復(fù)穿刺會(huì)損傷血管，引起內(nèi)瘺狹窄、堵塞、感染、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，因此，要正確使用和保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，提高其長(zhǎng)期使用率，確保透析成功。我院2004年1月～2011年12月收治106例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者，通過對(duì)此類患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺精心護(hù)理，取得了較為滿意的透析效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者，其中男49例，女57例。年齡21～83歲，平均56.7歲。均為規(guī)律性透析患者，每周透析2～3次，每次4～4.5 h。使用時(shí)間:＞5年者2例，1～5年者93例，＜1年者11例。血液透析時(shí)間12～103個(gè)月，平均40.8個(gè)月。1年通暢率97%，3年通暢率74%，5年以上通暢率33%。

1.2 方法 患者取平臥位，血管內(nèi)瘺朝上，選擇好動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，使針頭斜面與皮膚呈40°～45°角，穿刺針選用16號(hào)針，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間相距8～10 cm以上，穿刺時(shí)不扎止血帶，兩個(gè)穿刺點(diǎn)均不能選在吻合口及靜脈瓣附件，用“繩梯式”、“區(qū)域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管，切忌定點(diǎn)穿刺［2］。穿刺成功后可在進(jìn)針處貼醫(yī)用創(chuàng)可貼，預(yù)防滲血。

2 結(jié)果

本組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者中，94例均使用良好，12例發(fā)生內(nèi)瘺堵塞、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。其中3例因自身血管條件差內(nèi)瘺失敗，5例因在透析中脫水過量及低血壓的原因內(nèi)瘺發(fā)生堵塞，2例在透析5年后，因反復(fù)穿刺造成血管硬化堵塞，改用半永久頸內(nèi)靜脈置管透析，2例在透析4.5年后因假性動(dòng)脈瘤結(jié)扎內(nèi)瘺，在對(duì)側(cè)肢體行內(nèi)瘺吻合術(shù)。

3 護(hù)理

3.1 內(nèi)瘺手術(shù)前護(hù)理

3.1.1 保護(hù)手術(shù)側(cè)肢體血管 目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常選擇腕部:橈動(dòng)脈－頭靜脈(首選)、橈動(dòng)脈－貴要靜脈、尺動(dòng)脈－貴要靜脈、尺動(dòng)脈－頭靜脈以及鼻咽窩內(nèi)瘺;肘部:肱動(dòng)脈－貴要靜脈、肱動(dòng)脈－頭靜脈、肱動(dòng)脈－肘正中靜脈的吻合方式［3］。內(nèi)瘺手術(shù)前急需血液透析時(shí)，對(duì)直接動(dòng)靜脈穿刺透析者要有計(jì)劃地保護(hù)穿刺血管，避免穿刺擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)的上肢血管。因?yàn)榉磸?fù)多次穿刺會(huì)損傷血管，引起血小板聚集，局部纖維組織增生，導(dǎo)致管腔狹窄，形成血栓［4］。這在一定程度上對(duì)后期內(nèi)瘺的使用壽命會(huì)造成負(fù)面影響。因此，在內(nèi)瘺手術(shù)前禁止在手術(shù)側(cè)肢體上做穿刺、輸液，選擇下肢靜脈留置針輸液，保護(hù)血管。

3.1.2 心理護(hù)理 慢性腎功能衰竭患者要長(zhǎng)期依賴透析存活，患者對(duì)內(nèi)瘺和透析相關(guān)知識(shí)缺乏，因而容易產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒。護(hù)士要與患者進(jìn)行有效的溝通，耐心的疏導(dǎo)，多安慰和鼓勵(lì)、體貼患者，用通俗易懂的語言講解內(nèi)瘺手術(shù)的目的、意義及注意事項(xiàng)等，消除其恐懼、焦慮的心理，做到積極配合透析治療。

3.2 內(nèi)瘺手術(shù)當(dāng)天護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日清潔術(shù)側(cè)上肢皮膚，備皮，遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物，預(yù)防感染?；颊邚氖中g(shù)室返回病房，協(xié)助其飲水，以增加全身循環(huán)血容量。囑患者保持局部切口清潔干燥，勿用力活動(dòng)，以免引起出血。術(shù)側(cè)上肢禁忌測(cè)血壓、靜脈采血及輸液，勿提重物，夜間睡眠時(shí)勿壓迫術(shù)側(cè)肢體，以免影響內(nèi)瘺切口的愈合或造成內(nèi)瘺堵塞，致手術(shù)失敗。護(hù)士要觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合處切口有無滲血、觸及震顫是否存在及聽診雜音是否良好，如震顫明顯，血管雜音良好，說明內(nèi)瘺通暢，血液循環(huán)正常，否則，有可能形成血栓。當(dāng)吻合口有血栓形成時(shí)，在血栓部位可重新手術(shù)，盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)現(xiàn)已被越來越多地采用，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑，如鏈激酶或重組組織纖維蛋白溶酶原激活物，也可用帶氣囊的導(dǎo)管取栓，手術(shù)成功率近90%［3］。

3.3 內(nèi)瘺術(shù)后2周護(hù)理 術(shù)后2周可逐漸增加手部運(yùn)動(dòng)，如反復(fù)握拳，可使局部靜脈充盈;也可使用握力圈加強(qiáng)手部的舒張運(yùn)動(dòng)，有利于內(nèi)瘺的成熟;或者于吻合口10 cm以上近心端行靜脈熱敷，每次20～30 min，2～3次/d，使血管擴(kuò)張，血流加速，會(huì)助于內(nèi)瘺的成熟。護(hù)士要示范并教會(huì)患者觸摸血管雜音、震顫，檢查內(nèi)瘺的通暢性。囑患者穿寬松舒適的內(nèi)衣，忌穿緊身內(nèi)衣，以免影響內(nèi)瘺的血液循環(huán);修剪指甲，防內(nèi)瘺處皮膚擦傷。

3.4 內(nèi)瘺成熟后的使用 內(nèi)瘺成熟一般需1～4個(gè)月，待靜脈血管擴(kuò)張，管壁增厚方可使用。糖尿病腎病患者的內(nèi)瘺使用時(shí)間更應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)。如過早使用，內(nèi)瘺未成熟，血管充盈度差，導(dǎo)致穿刺失敗，使內(nèi)瘺受損，縮短內(nèi)瘺使用時(shí)間或因內(nèi)瘺血管壁太薄形成假性動(dòng)脈瘤。

3.4.1 透析護(hù)士要求 透析護(hù)士應(yīng)具有過硬的?？浦R(shí)，高度的工作責(zé)任心，掌握內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)，爭(zhēng)取一次成功，尤其是對(duì)血管條件差及新內(nèi)瘺穿刺的患者更應(yīng)注意。熟悉內(nèi)瘺的保護(hù)方法，及時(shí)判斷內(nèi)瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)，采取積極有效的防范措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.2 穿刺前準(zhǔn)備 穿刺前，先了解內(nèi)瘺的吻合方式、吻合部位及血管的走形，再?zèng)Q定穿刺部位和方法。初期使用階段，內(nèi)瘺未完全成熟，血管壁較薄，易引起損傷形成血腫，并影響以后的使用。新瘺第一次穿刺易發(fā)生血腫，由有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練的護(hù)士操作，力爭(zhēng)一次成功。穿刺點(diǎn)宜選在肘窩處，以增加成功率，再選擇普通靜脈做回血通路，待內(nèi)瘺成熟后再選擇合適穿刺點(diǎn)。

3.4.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染 透析室每日用紫外線照射消毒2次，每次60 min;桌面、地面、物體表面用500 mg/L 84消毒液擦拭消毒，2次/d。工作人員須戴口罩、帽子、無菌手套等。穿刺部位皮膚用2%碘伏消毒，直徑＞5 cm。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口至少5 cm，離心方向穿刺，以保證充足的血流量;靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離在8～10 cm以上，向心方向穿刺，以保證靜脈回流通暢。穿刺要求一次成功，避免血管壁的損傷;穿刺一次未成功時(shí)，如未穿破血管，可在原穿刺點(diǎn)再穿刺;如已穿破血管，應(yīng)立即拔出針頭并壓迫止血，避免穿刺針反復(fù)進(jìn)退，引起針眼滲血。為延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，應(yīng)有規(guī)律、有計(jì)劃地更換穿刺部位，采用繩梯法或紐扣法，以避免在同一部位重復(fù)穿刺。

3.4.4 加強(qiáng)病情觀察 透析過程中，密切觀察血流量、血壓、超濾量，傾聽患者的主訴。當(dāng)患者打哈欠、惡心、欲吐時(shí)，往往是低血壓的表現(xiàn)。當(dāng)血流量低于160 ml/min、血壓低、超濾量大時(shí)，應(yīng)特別注意防止內(nèi)瘺的堵塞。此時(shí)應(yīng)停止脫水，減小血流量，提高透析液鈉濃度，必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水100～200 ml，可防止內(nèi)瘺的堵塞，低血壓時(shí)可給予升壓藥。

3.4.5 透析后護(hù)理 透析結(jié)束時(shí)，用3 cm×2 cm×0.5 cm大小8～16層無菌紗布?jí)浩柔樠?0～15 min，壓迫部位應(yīng)在距穿刺針尖0.5～1.0 cm處，力度以不出血且能觸及內(nèi)瘺血管雜音或震顫為宜，并用膠布固定和護(hù)腕保護(hù)。要特別注意內(nèi)瘺的通暢情況，如處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生血腫或血栓，直接影響下次透析和內(nèi)瘺的使用壽命。透析后局部易發(fā)生出血、皮膚感染與瘺管壁水腫，出血時(shí)給予壓迫止血;皮膚感染時(shí)局部使用抗菌藥物軟膏外敷;輕微水腫可自行消散，嚴(yán)重水腫時(shí)局部給抗菌藥物軟膏后，加壓包扎。

3.5 加強(qiáng)患者的健康教育，指導(dǎo)其科學(xué)飲食，學(xué)會(huì)自我保護(hù)內(nèi)瘺 透析前應(yīng)保持手臂清潔，透析當(dāng)日避免穿刺部位接觸水，防止感染。定時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺是否通暢，瘺側(cè)肢體勿受壓、持重、戴手表，不要穿過緊的衣袖，睡眠時(shí)不側(cè)向內(nèi)瘺肢體一側(cè)，防閉塞。禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體上測(cè)血壓、抽血、輸液，避免劇烈活動(dòng)。患有假性動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)使用彈力繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)大或破裂意外發(fā)生。進(jìn)低鹽、低脂肪飲食，多攝入優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，少吃豆制品及含鉀高的食品;要限制進(jìn)食量、進(jìn)水量，使得兩次透析期間體重不超過(1.6±0.4)kg。依據(jù)患者體質(zhì)、年齡建議其進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，避免過度疲勞［5］。保持心態(tài)平衡，避免情緒激動(dòng)，戒煙酒。養(yǎng)成規(guī)律的生活作息習(xí)慣，保證充足睡眠。

4 小結(jié)

血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命常受諸多因素影響，因此，護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)及內(nèi)瘺知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)語言表達(dá)能力，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系;做好患者的健康教育，使其增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高自我護(hù)理能力。護(hù)理人員需正確把握內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)，熟練掌握內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)，密切觀察透析過程的反應(yīng)，正確按壓、止血，避免內(nèi)瘺感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保護(hù)好患者的“生命線”。

［1］溫黎青，龔智峰.血液透析血管內(nèi)瘺狹窄的檢測(cè)及其防治［J］.中國(guó)血液凈化，2008，7(9):491 －493.

［2］林惠鳳主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:46.

［3］王質(zhì)剛主編.血液凈化學(xué)［M］.第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:107－111.

［4］鄭憶娣，章 莉.維持性血液透析患者內(nèi)瘺閉塞原因分析與護(hù)理［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，17(11):699，717.

［5］張玉玲.尿毒癥維持性血液透析患者的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(1):110 －111.