侯海春

(河北省唐山市豐南區(qū)大新莊中心衛(wèi)生院普外科，河北 豐南 063300)

腹部損傷可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類，閉合性損傷可以僅累及腹壁，也可以累及腹腔內(nèi)臟器，開放性損傷按腹膜是否破損分為穿透傷和非穿透傷。開放性損傷即使涉及內(nèi)臟，由于有明確的傷口，診斷常較明確，但閉合性損傷的診斷相對困難［1］。

腹部閉合性損傷是指體表無傷口，腹壁和腹膜無破損的腹部外傷。腹部閉合性損傷的內(nèi)臟損傷分為兩大類:實質(zhì)性臟器破裂和空腔臟器破裂。實質(zhì)性臟器破裂以出血所致的血性腹膜炎和失血性休克為主，其中血性腹膜炎腹痛常不劇烈，只有輕微的壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，早期出血量少時常被忽略。空腔臟器破裂多為化學(xué)性刺激導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎為主，早期即可表現(xiàn)為劇烈的腹痛，壓痛、反跳痛明顯，常合并板狀腹。實質(zhì)性臟器破裂和空腔臟器破裂在癥狀、體征方面表現(xiàn)不同，臨床上不難鑒別，但要對腹腔內(nèi)臟器損傷部位及受傷程度做出準確的早期判斷難度較大。筆者認為在結(jié)合詳細認真的問診、查體、相關(guān)的輔助檢查的同時，還應(yīng)密切結(jié)合受傷方式，采集受傷史須在邊檢查、邊治療的過程中穿插進行，如患者出現(xiàn)意識障礙，需向現(xiàn)場目擊人員及護送人員詢問，詳細了解受傷時間、暴力性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位，以及受傷后到就診時的病情發(fā)展經(jīng)過，或根據(jù)體表的傷痕位置判斷可能損傷的對應(yīng)臟器。

常見的閉合傷有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊(氣浪或水波)傷、騎跨傷、座帶綜合征等，較常傷及的器官是肝、脾、腎和小腸［1］。進行早期診斷時應(yīng)注意以下幾點:①首先確定是否存在內(nèi)臟損傷。實質(zhì)性臟器破裂和空腔臟器破裂早期癥狀、體征多不典型，單憑臨床特點不易診斷，詳細詢問受傷方式往往對診斷有很大幫助，如≤3 m高度的墜落傷一般不易傷及內(nèi)臟，而＞3 m高度的墜落傷則有較大可能損傷內(nèi)臟;車禍時車內(nèi)患者多為擠壓傷，車外被撞患者多為撞擊傷和墜落傷的復(fù)合傷。如早期出現(xiàn)休克，有持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，并有加重趨勢，有固定的腹部壓痛和肌緊張，嘔血、便血或尿血，腹部出現(xiàn)移動性濁音均應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷。②根據(jù)受傷部位結(jié)合臨床判斷傷情。結(jié)合腹腔內(nèi)各臟器的解剖位置與受傷部位，可確定受傷可能性大的臟器。如受傷部位在左上腹或左季肋部多傷及脾;受傷部位在右上腹或右季肋部多傷及肝;受傷部位在上腹多傷及胃、胰、橫結(jié)腸;受傷部位在臍周多傷及小腸及腸系膜;受傷部位在左、右下腹多傷及結(jié)腸;受傷部位在下腹多傷及膀胱;騎跨傷多傷及尿道。③根據(jù)受力程度判斷傷情。如車禍時車體變形的擠壓傷患者腹部受力較大多合并嚴重的內(nèi)臟損傷;騎自行車摔傷一般傷情較輕，騎摩托摔傷一般傷情較重;高空墜落到沙土地或草叢樹木受傷較輕，而墜落到水泥地面或大理石地面是則傷情較重;被拳腳打擊的患者傷情多輕于被木棒、金屬物打傷的患者。④根據(jù)受傷時間判斷傷情。受傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)明顯癥狀、體征的患者一般病情較重;而受傷后較長時間才出現(xiàn)癥狀、體征的患者相對癥狀較輕。⑤重癥外傷多為復(fù)合傷，要詳細診治，盡量減少漏診。即使沒有發(fā)現(xiàn)明確的腹痛癥狀，但出現(xiàn)全身狀況不佳，難以用腹部以外部位創(chuàng)傷解釋的患者，均應(yīng)考慮腹部內(nèi)臟損傷的可能，要及時結(jié)合影像學(xué)等相關(guān)檢查幫助確診，必要時進行手術(shù)探查;全身多發(fā)性創(chuàng)傷患者除非有明顯外出血的開放傷，其他部位損傷不易引起頑固性休克，如有發(fā)生，多為腹腔內(nèi)臟損傷引起。⑥結(jié)合癥狀、體征判斷損傷部位。肝、脾、胰、腎等損傷主要表現(xiàn)為患者面色蒼白，脈搏增快、細弱，脈壓變小、收縮壓下降等腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血癥候，腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹肌緊張及壓痛、反跳痛也較空腔臟器破裂時輕，體征最明顯處一般就是損傷臟器所在，如左、右肩部放射痛分別提示脾、肝損傷?？涨慌K器損傷主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。上消化道損傷時，漏出的胃液或膽汁對腹膜造成強烈刺激，可迅速引起劇烈疼痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型癥狀，下消化道損傷時，漏出物引起的化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎癥狀出現(xiàn)較晚，呈漸進性，程度較輕，但細菌污染較重。⑦選擇適宜的輔助檢查手段。除手術(shù)剖腹探查外，對生命體征平穩(wěn)的患者進行適宜的輔助檢查，從定性和定位2個方面提高診斷的準確率，減少陰性探查和亞陰性(即沒有治療作用的剖腹探查)。輔助檢查手段包括化驗檢查、X線檢查、腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗、B型超聲檢查、計算機斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)、核素掃描、診斷性腹腔鏡檢查。

綜上所述，腹部閉合性損傷與受傷方式關(guān)系密切，詳細認真了解受傷方式對早期傷情診斷、早期進行必要的輔助檢查、早期制訂及時準確的救治方案尤為重要。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1318-1322.