覃咸雄，彭世軍，李 靖，周 勇，于 強(qiáng)，庹 敏，黎胤謀

恩施自治州中心醫(yī)院乳腺外科(湖北恩施445000)

乳腺癌改良根治術(shù)屬于Ⅰ級手術(shù)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，(普外科I類)清潔手術(shù)切口通常不需預(yù)防用抗菌藥物，當(dāng)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2 h)、污染機(jī)會(huì)增加時(shí)可考慮預(yù)防用藥。在臨床實(shí)際工作中對乳腺癌患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素?zé)o論是在國外還是國內(nèi)都已經(jīng)是默認(rèn)的共識(shí)，目前國內(nèi)各級醫(yī)院在乳腺癌圍手術(shù)期不合理應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象普遍比較嚴(yán)重。衛(wèi)生部2011年決定在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，旨在進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物的應(yīng)用和管理，有效遏制細(xì)菌耐藥。為此，我科在臨床工作中自2012年2月起開始對無特殊情況的乳腺癌改良根治手術(shù)患者圍手術(shù)期停止預(yù)防性使用抗生素。為探討其可行性，現(xiàn)將其治療結(jié)果與2010年1月至2012年1月期間使用預(yù)防性抗生素患者手術(shù)切口感染情況進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過電子病歷系統(tǒng)查詢及手工查詢相結(jié)合的方式，采用隨機(jī)等距方法抽取本科室2010年1月至2012年1月(專項(xiàng)整治活動(dòng)前)80份圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的乳腺癌改良根治術(shù)患者病歷為第一組，年齡21～60歲，中位年齡43歲。2012年2月至2012年10月(專項(xiàng)整治活動(dòng)后)30份圍手術(shù)期未預(yù)防性使用抗生素的乳腺癌改良根治術(shù)患者病歷為第二組，年齡26－60歲，中位年齡45歲。兩組患者全部為女性，未包括合并糖尿病、新輔助化療并發(fā)骨髓抑制、60歲以上等特殊情況患者。手術(shù)方式均為乳腺癌改良根治術(shù)，原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理診斷證實(shí)為乳腺癌，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。兩組患者一般情況具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理 第一組:術(shù)前30 min時(shí)給予頭孢唑啉鈉2.0 g靜脈滴注，術(shù)后24 h內(nèi)再給予相同劑量一劑。第二組:圍手術(shù)期不使用任何抗生素。相同常規(guī)處理:術(shù)前處理合并內(nèi)科疾患，常規(guī)禁飲食、備皮。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1 g。術(shù)后使用止血、鎮(zhèn)吐及其他內(nèi)科疾病治療藥物，6 h后可床上活動(dòng)及進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后1 d恢復(fù)日常活動(dòng)和飲食。

1.3 手術(shù)操作方法 兩組患者手術(shù)操作過程相同:嚴(yán)格消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，取胸部橫梭形切口，電刀游離皮瓣、剝離腺體、清掃腋窩，結(jié)扎較粗血管及淋巴管，徹底止血后用無菌蒸餾水沖洗創(chuàng)面，腋下放置多孔橡膠引流管一根外接負(fù)壓，切口采用不吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合關(guān)閉，專用彈力背心加壓包扎胸壁及腋窩。術(shù)后第3d換藥觀察皮瓣血運(yùn)及傷口恢復(fù)情況，引流量小于10 ml/d時(shí)拔除腋下引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察傷口情況及監(jiān)測體溫變化:術(shù)后第3 d換藥觀察傷口有無紅腫滲液情況，第10 d確認(rèn)傷口是否達(dá)到甲級愈合，術(shù)后第3 d內(nèi)體溫是否正常(＜38.5℃)。若有感染征象者及時(shí)查血常規(guī)、血培養(yǎng)及傷口滲夜或皮下積液送培養(yǎng)和藥敏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，兩樣本率比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

第一組患者術(shù)后有78例傷口達(dá)到甲級愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)較多胸壁皮下積液，進(jìn)而發(fā)生切口紅腫，積液送培養(yǎng)示有表皮葡萄球菌生長，對頭孢類藥物耐藥，對喹諾酮類藥物敏感。經(jīng)及時(shí)充分引流皮下積液、換用敏感抗生素等對癥治療后傷口愈合。術(shù)后傷口感染率為2.5%。第二組患者術(shù)后有29例傷口達(dá)到甲級愈合，1例患者術(shù)后半月行第1周期化療時(shí)出現(xiàn)傷口紅腫滲夜，胸骨旁區(qū)少量皮下積液，送培養(yǎng)示有金黃色葡萄球菌生長，對頭孢類抗生素敏感。查血常規(guī)證實(shí)出現(xiàn)化療后Ⅲ度骨髓抑制反應(yīng)。經(jīng)及時(shí)充分引流皮下積液、使用敏感抗生素、糾正骨髓抑制等對癥治療后傷口愈合。術(shù)后傷口感染率為3.3%。兩組患者術(shù)后傷口感染率無顯著性差異(P＞0.05)。表明乳腺癌患者術(shù)后傷口感染率與是否預(yù)防性使用抗菌藥物無明顯相關(guān)性。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間相對較長(2～2.5 h)，加上乳腺癌患者由于疾病本身等多種因素，是易感人群，如患者常有內(nèi)分泌功能紊亂，其免疫功能受抑制［2］，還有部分患者合并有糖尿病、高血壓等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，一些患者術(shù)前經(jīng)過新輔助化療以及術(shù)后恢復(fù)期開始第一周期化療后可能并發(fā)骨髓抑制等情況，都可能是乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的危險(xiǎn)因素。因此，乳腺癌患者圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗菌藥物一直是臨床醫(yī)生重點(diǎn)考慮的問題之一。國外的學(xué)者［3，4］調(diào)查表明乳腺手術(shù)患者中有超過或半數(shù)以上預(yù)防性使用抗菌藥物。而杜麗華［5］調(diào)查顯示國內(nèi)某醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)中也有90%以上的患者預(yù)防性使用了抗菌藥物。合理預(yù)防性使用抗菌藥物雖然能降低或預(yù)防術(shù)后傷口感染，但是否使用抗菌藥物并不是預(yù)防術(shù)后傷口感染的關(guān)鍵因素。本次調(diào)查提示，兩組病歷在抗菌藥物的是否使用上選擇不同，但術(shù)后傷口感染率分別為2.5%和3.3%，差異不大，表明乳腺癌術(shù)后傷口感染率與是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物無明顯相關(guān)性。

乳腺癌改良根治術(shù)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。完善的預(yù)防措施和制度，術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)中精細(xì)的無菌操作、嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)，術(shù)后規(guī)范的傷口換藥、嚴(yán)密觀察恢復(fù)情況，重視患者的營養(yǎng)支持、心理衛(wèi)生等都是有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后感染的有效措施。第一組患者發(fā)生術(shù)后感染的兩例經(jīng)培養(yǎng)均證實(shí)致病菌為表皮葡萄球菌，感染途徑考慮為對皮下引流管置管口周圍皮膚及管道本身日常換藥時(shí)消毒不夠嚴(yán)格、徹底，導(dǎo)致細(xì)菌沿引流管外壁入侵皮下間隙，加之胸壁皮下積液較多且致病菌對所用β－內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥，所以在已經(jīng)預(yù)防性使用抗生素的情況下依然發(fā)生了傷口感染。第二組患者發(fā)生術(shù)后傷口感染的1例經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)致病菌為金黃色葡萄球菌，感染途徑考慮為術(shù)后化療時(shí)并發(fā)Ⅲ度骨髓抑制反應(yīng)，自身免疫功能低下，存在胸壁皮下積液，細(xì)菌沿傷口微小縫隙入侵且未使用抗生素所致。

由此分析，臨床上可根據(jù)患者年齡、內(nèi)科疾病、免疫功能、術(shù)前放療、化療并發(fā)癥等具體情況，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物率控制在30%范圍內(nèi)的規(guī)定，酌情考慮、慎重選擇抗生素使用適應(yīng)癥。此外還必須加強(qiáng)對患者的宣教，講解合理用藥的重要性及濫用抗生素的危害以提高患者的治療依從性，嚴(yán)格遵守術(shù)中術(shù)后無菌觀念及規(guī)范操作以減少醫(yī)源性感染，重視營養(yǎng)支持、心理衛(wèi)生等綜合輔助治療措施來預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。綜上所述，乳腺癌術(shù)后傷口感染率與是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物無明顯相關(guān)性，但在臨床工作中還應(yīng)結(jié)合患者具體情況進(jìn)行針對性治療，力爭做到在不使用抗生素的情況下，既減少了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及用藥風(fēng)險(xiǎn)，又盡量避免術(shù)后傷口感染發(fā)生的可能。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［ ］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］185號(hào).

［2］齊紅，單征，于宏波.乳腺癌患者T淋巴細(xì)胞免疫功能及NK活性檢測分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(1):51－52.

［3］NgD，Trivedi PM，Sharma AK，et al.Current use of antibiotic prophylaxis in breast surgery:a nationwide survey［J］.Breast，2007，16(1):68－72.

［4］Platt R，Zucker JR，Zaleznik DF，et al.Pcrioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast surgery［J］.J Antimicyob Chcmothcr，1993，31(Suppl B):43－48.

［5］杜麗華.我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況的再調(diào)查［J］.中國藥事，2011，(9):948－950.