吳禮平，程文高，曹啟旺，黃 蕾

湖南省馬王堆醫(yī)院麻醉科(湖南長沙410016)

隨著社會的發(fā)展，我國老年人口的增加，因病需要手術(shù)治療的老年病人逐漸增多，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所占比便較高。老年人的應(yīng)激反應(yīng)、耐受能力明顯下降，因而麻醉前評估其麻醉方式的選擇比較重要，常用的是全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。但單用全身麻醉易致術(shù)后蘇醒延遲，單腰硬聯(lián)合麻醉易致術(shù)中躁動。本文觀察腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合全身麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者70例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡65～96歲。術(shù)前進(jìn)行完整病史詢問，全面評估心臟、肺和腎等重要器官的功能，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備。70例患者隨機(jī)分為兩組，全身麻醉組(A組)和腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合全身麻醉組(B組)各35例

1.2 方法

1.2.1 A組 麻醉誘導(dǎo)順序為靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、維庫溴銨 0.06～0.14 mg/kg。由高年資主治醫(yī)生行氣管插管，插管后給予機(jī)械通氣，術(shù)中吸入七氟醚(1～1.5%)，靜脈泵入丙泊酚(6～8mg/kg·h)十瑞芬太尼(1～1.5 μg/kg·min)、維庫溴銨，維持肌肉松弛與麻醉，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。

1.2.2 B組 穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后，注入0.25%重比重布比卡因5 mg，退出腰麻針，患者平臥位后調(diào)整麻醉平面在T10以下，然后全身麻醉，方法同前。吸入七氟醚(0.8～1%)，靜脈泵入丙泊酚(4～5 mg/kg·h)十瑞芬太尼(0.5～0.8 μg/kg·min)。兩組輸液速度為800 ml/h左右，低血壓時酌情多巴胺泵入，高血壓時加深麻醉至血壓恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉中低血壓(BP＜90 mmHg)、高血壓(BP＞140 mmHg)，患者出血情況、術(shù)后蘇醒時間及躁動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，方差不齊采用近似t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉中并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況從表1可見，B組低血壓發(fā)生率及高血壓發(fā)生率明顯降低(P＜0.05);兩組出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，B組術(shù)后蘇醒快，術(shù)后躁動明顯少(P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后蘇醒情況

3 討論

行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年病人，常合并高血壓、冠心病、腦梗死等多系統(tǒng)疾病或存在潛在的心血管系統(tǒng)疾病及多臟器功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血相對較多［1］，腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡高危病人骨科手術(shù)是安全的［2］。但由于需追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等輔助藥物，給麻醉的管理帶來很大的困難，反復(fù)追加局麻藥，易導(dǎo)致麻醉平面升高，影響呼吸循環(huán)。全麻最大的特點是能夠進(jìn)行有效通氣和供氧，管理方便，但在誘導(dǎo)和拔管期應(yīng)激反應(yīng)較為明顯，特別是對原有冠心病、高血壓病人的心血管產(chǎn)生不良影響。由于老年病人多伴有呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸功能和肝腎功能減退，全麻易致術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和呼吸功能進(jìn)一步減退，拔管和恢復(fù)延遲。老年生理變化的特征是組織、器官結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，在65歲后呈加速衰減［3］。因此在麻醉中藥物用量明顯減少，對藥物的敏感性增加，消除時間延長。麻醉藥物需要量的改變與大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的丟失速率和皮質(zhì)神經(jīng)元的密度降低速率相平行，因而老年人的麻醉實施應(yīng)該保障患者的安全，盡可能提供滿意的手術(shù)條件，原則上盡量選擇操作簡單，易于控制的麻醉方式，因此麻醉方法的選擇很重要。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療的比例隨之增加，但是由于機(jī)體衰老和本身疾病的影響，麻醉方法和藥物劑量應(yīng)根據(jù)老年患者的具體情況作適當(dāng)調(diào)整，腰硬麻醉與全身麻醉復(fù)合使用可以綜合兩者的長處，維持有效的氧合，盡量減輕對老年人生理功能的影響，減少手術(shù)及麻醉并發(fā)癥［4，5］。因此，全身麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和全麻優(yōu)點，可以更安全用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的麻醉。

［1］Glan L，Dreng B，Goz Y.Perioperat ive m yocardial ische mia in cat aract s urgery pat ient s:general versus l ocal anesthe［J］.sia Anes th Analg，2000，91:1415－1419.

［2］周子戎.汪春英.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，1(1):40－41.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1441－1458.

［4］曹慧娟，陳慧，潘學(xué)文.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡病人髖部手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)正骨，2009，2(12):49－51.

［5］王麗.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(6):125－126.