楊萬(wàn)勝 劉雙秀 張培紅 馮玉斌

(河北省欒城縣醫(yī)院急診科，河北 欒城 051430)

濁毒理論始基于慢性萎縮性胃炎的治療，豐富和發(fā)展于脾胃病的論治，其后這一學(xué)說(shuō)為諸多疾病治療提供了全新的思路。茲將濁毒理論在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 糖尿病 吳深濤［1］認(rèn)為，糖尿病與濁毒密切相關(guān)，濁毒是糖尿病病機(jī)的啟變要素，是糖尿病慢性并發(fā)癥的核心病機(jī)。濁毒的產(chǎn)生是氣機(jī)不調(diào)，水谷代謝失常，水谷不化精微而反生壅滯之氣，內(nèi)瘀血分而釀生具有毒害作用的病理物質(zhì)。①血濁內(nèi)蘊(yùn)是糖尿病高血糖之啟始要素。血濁在糖尿病之始就作為啟動(dòng)因子，促發(fā)了血糖增高和形成持續(xù)高血糖狀態(tài)及而后損害臟腑氣血的病機(jī)變化，成為糖尿病發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)和由濁釀致毒性之病機(jī)轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。②由濁致毒是糖尿病病機(jī)轉(zhuǎn)變之要素。濁邪為害清之邪氣，黏滯于血分瘀敗腐化必釀毒性而成濁毒，濁毒為患，不僅具有濁邪膠著壅滯之特點(diǎn)，亦因毒邪性烈善變，可直傷臟腑，如濁毒蘊(yùn)熱上可灼肺津，中可劫胃液，下可耗腎水;亦可擾人血絡(luò)，壅腐氣血;或毒瘀火結(jié)，灼傷血脈。由此可見(jiàn)，由濁釀毒，濁毒侵害，兩者生變相合，構(gòu)成了糖尿病虛實(shí)夾雜、頑固難愈的病理變化過(guò)程。③濁毒兼雜頑惡是糖尿病產(chǎn)生并發(fā)癥之核心所在，臟腑因濁毒損傷后，易再生濁毒進(jìn)一步耗灼氣血津液，加重氣血津液之生成、輸布、代謝紊亂，形成惡性的循環(huán)演變。又因濁毒積甚可釀生火毒，常與其他病邪相兼為惡(如與瘀血相兼則變瘀毒，與痰相混則生痰毒等)，并隨毒損臟腑脈絡(luò)之部位不同而并發(fā)癥叢生，如臨床上可能損傷肌膚、毒損腎絡(luò)，或熱毒犯腦、毒損心脈，或毒害目絡(luò)、毒侵經(jīng)脈四末，從而變生多種復(fù)雜病證，且病情多纏綿難愈而轉(zhuǎn)為“壞病”?？梢?jiàn)濁毒也是糖尿病病機(jī)轉(zhuǎn)變尤其是各種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。因此，濁毒貫穿于糖尿病病機(jī)之始終，甚至在糖尿病發(fā)展過(guò)程中的某些階段作為病變之本而主導(dǎo)著病機(jī)的變化。糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、血黏度及尿蛋白等這些高表達(dá)的病理產(chǎn)物對(duì)糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展起著重要作用，這些病理產(chǎn)物及特點(diǎn)均與濁毒完全相符，可歸屬于“濁毒”范疇，是可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段檢測(cè)、量化的，可作為糖尿病濁毒內(nèi)蘊(yùn)的量化指標(biāo)，這些指標(biāo)可作為臨床上解毒化濁藥物防治糖尿病的客觀依據(jù)。趙偉等［2］結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，將上述高表達(dá)病理產(chǎn)物作為糖尿病濁毒內(nèi)蘊(yùn)的參考指標(biāo)，用于防治糖尿病解毒化濁藥物指導(dǎo)，在治療上酌情使用解毒化濁之品［3］。

1.2 慢性腎衰竭 陶興等［4-5］認(rèn)為，對(duì)慢性腎衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要集中在本虛與標(biāo)實(shí)兩方面，標(biāo)實(shí)可歸納為濁毒之邪，基本病機(jī)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，在正常狀態(tài)下的機(jī)體具有及時(shí)和有效排泄體內(nèi)毒性物質(zhì)和解毒的功能，若機(jī)體的解毒排毒能力下降，則濁毒易停滯于內(nèi)，亦即濁毒之醞釀。濁毒黏膩、性烈暴戾，決定了病程纏綿遷延，在邪正相爭(zhēng)中往往占有較大的優(yōu)勢(shì)，成為病情演變進(jìn)展的決定性力量。表現(xiàn)為面色晦濁、舌苔濁膩，濁毒侵犯上焦則胸悶、煩躁，甚則氣短、心悸;侵犯中焦則惡心、嘔吐，納呆厭食、便秘或腹脹便溏;濁毒壅滯下焦則尿少或尿閉，全身水腫，或小便清長(zhǎng)，夜尿頻多;上犯于腦，則煩躁不安，或嗜睡，甚或見(jiàn)驚厥抽搐;若濁毒化熱，入營(yíng)動(dòng)血，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，甚則鼻衄、齒衄、尿血、便血等;濁毒外溢肌膚則見(jiàn)皮膚瘙癢、皮屑等。治法及方藥:①以化為主，常用黃連溫膽湯、小半夏加茯苓湯、平胃散等加減。②以排為主，包括開(kāi)鬼門(mén)及潔凈府，前者常用麻黃連翹赤小豆湯加減;后者常用五苓散、真武湯等加減，并用含有大黃的中藥煎劑灌腸。③以行散為主，常用行氣活血?jiǎng)?，如血府逐瘀湯、大黃蟲(chóng)丸等加減;④以解毒為主，常用清熱解毒劑，如黃連解毒湯與大黃、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、山慈姑等。張?jiān)倏档龋?］認(rèn)為，脾腎氣虛為慢性腎衰竭的主要病機(jī)，氣虛致瘀，氣虛、血瘀和濁毒可貫穿慢性腎衰竭始終，在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，濁毒也成為本病發(fā)展中的重要病機(jī)之一。因此，“氣虛、血瘀、濁毒”的主要病機(jī)成為較普遍的證候特點(diǎn)，故益氣活血蠲毒法為治療慢性腎衰竭的根本大法。史偉教授治療慢性腎衰竭，認(rèn)為基本病機(jī)是腎元衰竭為本，濁毒潴留為標(biāo)?？偟闹委熢瓌t是扶正祛邪，以便從根本上祛除或改善因虛衍生的病理廢物，使慢性腎衰竭患者在一定程度上達(dá)到腎陰腎陽(yáng)相對(duì)平衡而達(dá)到祛邪外出之目的。治療時(shí)注重在調(diào)補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用泄?jié)峤舛局?，使邪有出路，以防濁瘀蘊(yùn)毒。臨床常用泄?jié)峤舛痉ㄓ?①通腑解毒法，善于在辨證方中加入大黃;②化濕泄?jié)岱?，常選小半夏加茯苓湯以溫陽(yáng)化濕，或選用三妙丸以清熱泄?jié)?③利水泄?jié)岱?，常用五皮飲、五苓散加減以利水滲濕;④和絡(luò)泄?jié)岱?，常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等加減;⑤祛風(fēng)泄?jié)岱ǎＳ锰炻殂^藤飲加減，如皮膚瘙癢則常用地膚子、白鮮皮、土茯苓、六月雪等品祛風(fēng)泄?jié)幔?］。

1.3 原發(fā)性高血壓 郭曉辰等［8］闡明了濁毒既是原發(fā)性高血壓發(fā)生的始動(dòng)因素，也是原發(fā)性高血壓變過(guò)程中多種因素相互作用的結(jié)果，濁毒不降，壅塞清竅是原發(fā)性高血壓中醫(yī)病機(jī)之關(guān)鍵，認(rèn)為濁毒生變乃原發(fā)性高血壓之重要病機(jī)。臨床上原發(fā)性高血壓患者舌苔大多白膩或黃膩，特別是老年患者尤為多見(jiàn)，并非純陰虛“少苔”，提示本病多有脾胃運(yùn)化功能失常，這是濁毒內(nèi)生的重要原因。主要表現(xiàn)為頭痛頭脹，口干苦黏膩，疲倦乏力，頭身困重，或伴急躁易怒，或伴目赤耳鳴，心悸動(dòng)，尿短赤，大便不爽，舌紅絳，苔白膩或黃膩，脈弦數(shù)，血壓多居高不下。治療應(yīng)芳香化濁，清熱解毒，臨床中常以柴苓湯為基礎(chǔ)方，再據(jù)證加入佩蘭、石菖蒲、蒼術(shù)及砂仁等芳香化濁之屬，連翹、黃連、梔子及玄參等清熱解毒之類(lèi)，協(xié)同前方以達(dá)到清熱化濁解毒之目的。

1.4 癡呆 馬云枝教授論治血管性癡呆(VD)，提出“癡呆病位在腦，病本在腎，精虧濁毒為患”的觀點(diǎn)，提出“毒損腦絡(luò)”是VD發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。臨證以“開(kāi)竅解毒”為先導(dǎo)，統(tǒng)領(lǐng)“補(bǔ)腎”、“填髓”、“化瘀”、“通絡(luò)”諸法，臨床常將其分為平臺(tái)期、波動(dòng)期、下滑期。平臺(tái)期，以痰瘀阻竅、肝腎精虧為常見(jiàn)證型，治宜補(bǔ)腎祛痰，通絡(luò)解毒。波動(dòng)期，以風(fēng)痰瘀阻、痰火擾心為常見(jiàn)證型，治宜化痰清熱解毒。下滑期，以濁毒壅盛為主要證型，治宜化瘀利水，降濁解毒［9］。劉明芳等［10］提出老年性癡呆基本病機(jī)為虛、痰、瘀、濁毒，認(rèn)為病機(jī)不離虛實(shí)兩端，虛為脾腎兩虛，實(shí)為痰濁、瘀血、毒邪蒙蔽清竅。脾腎兩虛為本，濁、瘀、毒為標(biāo)，指出腎虛是老年性癡呆的根本原因，脾胃功能失調(diào)是導(dǎo)致腎虛的重要機(jī)制。老年性癡呆主要與臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行失常有關(guān)，繼而因虛致瘀、因虛生痰、痰瘀互結(jié)日久化毒，痰濁、瘀血、毒邪既是臟氣虛衰的結(jié)果，又是主要的致病因素。虛與瘀、濁、毒相互影響，交互為患，形成惡性循環(huán)而損傷腦絡(luò)，是老年性癡呆的發(fā)病根源。常富業(yè)等［11］認(rèn)為玄府郁滯，氣液昧之，氣液不通，“超微循環(huán)”受阻，氣機(jī)郁結(jié)，津停為瘀，血滯為瘀。眾邪蘊(yùn)結(jié)，蘊(yùn)久淀濁成毒，濁毒阻腦，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)受阻是癡呆發(fā)病的基本病機(jī)?；谶@種認(rèn)識(shí)，結(jié)合王永炎院士治療癡呆經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了以開(kāi)通玄府、流通氣液、泄?jié)峤舛玖⒎ǖ男涯X散(藥物組成:附子、川芎、澤瀉、梔子、白花蛇舌草、蔓荊子、夏枯草、決明子、石菖蒲、遠(yuǎn)志等)，用于老年性癡呆的治療，并與石杉?jí)A甲膠囊治療對(duì)照，觀察患者智力狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)及長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)的積分變化，比較2組療效。結(jié)果:治療組總有效率88.1%，對(duì)照組總有效率91.4%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，療效相當(dāng)。2組治療后MMSE、HDS積分均較本組治療前顯著增加(P＜0.05)，ADL積分顯著降低(P＜0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明醒腦散對(duì)老年性癡呆的治療具有可靠效果。

1.5 痛風(fēng) 孫素平認(rèn)為，痛風(fēng)當(dāng)責(zé)之濕熱濁毒，多由素體陽(yáng)盛，脾腎功能失調(diào)，復(fù)因飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，或勞倦過(guò)度，情志過(guò)極，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，聚濕生痰，血滯為瘀，久蘊(yùn)不解，釀生濁毒。濕熱濁毒外則流注經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，致肢體疼痛，甚則痰瘀濁毒附骨，出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié);內(nèi)則流注臟腑，加重脾運(yùn)失司，升降失常，窮則及腎，脾腎陽(yáng)虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為石淋、關(guān)格。治療上以臨床分期辨證治療，即急性發(fā)作期、慢性緩解期、間歇期3個(gè)階段。①急性發(fā)作期多由熱毒熾盛，瘀滯血脈，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致。治療以解毒、排毒為關(guān)鍵。治宜清熱解毒，利濕通絡(luò)。方用五味消毒飲合四妙散加減。②慢性緩解期熱毒之邪雖解，但濕熱之邪仍纏綿。治宜清熱利濕。方選萆薢分清飲加減。③間歇期病機(jī)以脾虛濕困為主，兼肝腎虧虛，瘀血、濕濁閉阻經(jīng)絡(luò)。治療上以防止痛風(fēng)急性發(fā)作、糾正高尿酸血癥、預(yù)防尿酸鹽沉積造成關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害為主要目標(biāo)。治宜健脾除濕，通腑泄?jié)?，補(bǔ)益肝腎。常用藥物:黨參、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、熟大黃、萆薢、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、滑石、牛膝、地龍、蒼術(shù)等［12］。張?jiān)旅溃?3］在對(duì)照組西藥基礎(chǔ)上加服四金四妙散，藥物組成:金銀花30 g，金錢(qián)草30 g，海金沙15 g，金蓮花10 g，黃柏12 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁 30 g，牛膝 15 g。結(jié)果:治療組總有效率92%，對(duì)照組總有效率70%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

1.6 銀屑病 李佃貴教授認(rèn)為，銀屑病多因正氣不足，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，外感濕熱之邪等諸多因素傷及脾胃，濁毒之邪伏于營(yíng)血而發(fā)病。正氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)是銀屑病的發(fā)病基礎(chǔ)，濁、毒則是致病因素。銀屑病治療的總原則是化濁解毒，清熱涼血，扶正祛邪。正常狀態(tài)下的機(jī)體具有及時(shí)和有效排泄體內(nèi)毒性物質(zhì)和解毒之功能，若機(jī)體的解毒、排毒能力下降，則濁毒易停滯于內(nèi)，亦即濁毒之蘊(yùn)釀，其中必有其正氣內(nèi)虛之基礎(chǔ)，決定了銀屑病虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。臨證可將化濁解毒與扶正兼顧，以增強(qiáng)臟腑功能，提高其化濁解毒能力。肝脾同調(diào)是求本之治，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的好壞直接關(guān)系銀屑病患者的預(yù)后［14］。

1.7 慢性前列腺炎 曾慶琪［15］認(rèn)為，濕熱濁毒瘀滯精室是慢性前列腺炎的主要病機(jī)，體質(zhì)虛弱是病變基礎(chǔ)，感染充血是重要因素。劉滿君等［16］以濁毒為本，以祛濁毒、復(fù)正氣為基本治療法則。認(rèn)為慢性前列腺炎以濕邪不化，聚積成毒，濁毒下注為基本病機(jī)，濁毒是慢性前列腺炎病機(jī)的主要環(huán)節(jié)，核心為瘀濁阻滯，邪毒內(nèi)生，故濁毒為本。治療時(shí)以祛瘀利濁、解毒化濁、扶助正氣、通補(bǔ)調(diào)理為大法。

1.8 慢性膽囊炎 柴天川等［17］以清熱燥濕、活血化瘀、補(bǔ)脾益氣、疏肝利膽等治則治療慢性膽囊炎，認(rèn)為濕為濁之漸，濁為濕之甚，熱為毒之漸，毒為熱之甚。慢性膽囊炎因濕熱而起，濕熱由漸轉(zhuǎn)甚，化為“濁毒”，當(dāng)從“濁毒”論治。

1.9 獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)路聚更等［18］認(rèn)為，人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)的性質(zhì)應(yīng)歸屬為濕濁穢毒，并應(yīng)用濁毒理論治療 AIDS，6個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察主要臨床癥狀改善情況及CD4數(shù)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值變化。結(jié)果:乏力、納呆、多汗、失眠、抑郁均有明顯改善;CD4數(shù)值有增長(zhǎng)趨勢(shì)，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值基本穩(wěn)定，說(shuō)明能夠改善患者的免疫功能。

2 展望

實(shí)踐證明，濁毒理論指導(dǎo)臨床疾病的辨證治療確能收到較好的療效，故從病因、發(fā)病、病機(jī)、轉(zhuǎn)化、診斷、治療、預(yù)后等各個(gè)方面深入認(rèn)識(shí)濁毒致病規(guī)律和治療規(guī)律，可以為疾病的治療提供新的病因?qū)W支持，一定程度上推動(dòng)濁毒理論的發(fā)展，但在目前的研究中還存在一些缺陷，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下2個(gè)方面進(jìn)一步加強(qiáng)。①在全面整理濁毒理論文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床研究研究。因此，首先應(yīng)把歷代文獻(xiàn)的濁毒理論和諸家論述作一全面總結(jié)、分析、歸納，并結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐，確立完善的濁毒理論。其次，因?yàn)闈岫咀C在各種疾病的診斷和治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已發(fā)表的對(duì)濁毒的中醫(yī)臨床研究，往往只限于一個(gè)醫(yī)院的觀察數(shù)據(jù)，缺乏多中心、大樣本的臨床觀察資料，其研究結(jié)果的代表性有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證，另外濁毒的性質(zhì)在各種疾病中表現(xiàn)不太一致，因此對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析及歸納，從大量文獻(xiàn)中總結(jié)同一藥物的作用機(jī)制，同時(shí)也為濁毒理論的實(shí)驗(yàn)研究提供研究依據(jù)。②加強(qiáng)現(xiàn)代科學(xué)方法和實(shí)驗(yàn)手段進(jìn)行研究。今后尚需進(jìn)行大規(guī)模的臨床協(xié)作研究，使之形成一個(gè)完整的濁毒理論體系，更好地指導(dǎo)臨床工作。

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