喬海平

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也逐年升高，目前中國已成為僅次于印度的世界第二大糖尿病大國。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國目前糖尿病人數(shù)急劇升高，而其中2型即成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者的90%以上。糖尿病嚴(yán)重威脅公眾健康，已成為繼心血管、癌癥之后嚴(yán)重危害人民健康的第三大疾病。在2006年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)上，科學(xué)家總結(jié)在所有與糖尿病相關(guān)的死亡中，有80%左右與心血管疾病(CVD)有關(guān)。因此，醫(yī)學(xué)界一直都積極地采取一切措施，盡最大努力來減少2型糖尿病心血管危險(xiǎn)的因素。

對(duì)2型糖尿病的臨床研究，是醫(yī)學(xué)界一直在探索的問題，也有了一定的進(jìn)展。在糖尿病臨床研究的過程中，如何對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)是其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥學(xué)的強(qiáng)大生命力在于臨床療效，對(duì)糖尿病有較好的臨床療效，而臨床療效的產(chǎn)生，是辨證思維指導(dǎo)下的整體觀，形神統(tǒng)一觀，平衡觀等中醫(yī)優(yōu)勢與特色在臨床實(shí)踐中的具體體現(xiàn)。筆者通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過閱讀眾多相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)糖尿病的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有一定的想法，在此略作探討。

1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)評(píng)價(jià)

中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)對(duì)消渴病的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做了簡單又概括的規(guī)定。依據(jù)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分為三個(gè)級(jí)別。癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查多次正常為治愈；主要癥狀及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有改善者為好轉(zhuǎn)；癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化者為無效。但是由于糖尿病是一個(gè)慢性疾病，要完全治愈可能性極小，所以又有很多研究趨向于分為顯效(臨床控制)、有效、無效三個(gè)級(jí)別。

客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，最直接、具有說服力的評(píng)價(jià)是患者血糖的降低,其次包括一些其他相關(guān)指標(biāo)。2005年中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)[1]依據(jù)空腹血糖(FBG)、餐后血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)三者具體水平分為顯效、有效、無效三個(gè)級(jí)別。而把血壓(BP)、體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)等相關(guān)指標(biāo)依據(jù)其具體數(shù)值把治療效果分為理想、良好、差三個(gè)級(jí)別。

2 中醫(yī)特色的體征改善評(píng)價(jià)

中醫(yī)診斷疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)四診合參。其中對(duì)舌脈的觀察對(duì)于疾病的證型判斷具有重要的意義，這也是中醫(yī)獨(dú)有的特色診法。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，不同的證候類型在舌脈上會(huì)有不同的體現(xiàn)。一般觀念認(rèn)為，2型糖尿病主要是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，同時(shí)也有其他證型的存在。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、圖像處理技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行舌象分析，可以實(shí)現(xiàn)舌脈定量化、客觀化的研究。

舌診客觀化主要包括幾個(gè)步驟：舌圖像的采集與彩色重現(xiàn)，舌體區(qū)域的自動(dòng)分割，舌特征的分析，舌象數(shù)據(jù)庫的建立。中國中醫(yī)研究院運(yùn)用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)舌診相關(guān)理論研制出“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)了舌診的定量分析，其目的是為了為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)[2]?？酌系萚3]則應(yīng)用反射光譜方法對(duì)舌尖舌質(zhì)的色像進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，針對(duì)紅色進(jìn)行量化，與臨床的舌質(zhì)淡白色、淡紅色、紅色、絳色等有很好的對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確率。筆者認(rèn)為，舌診客觀化既可以為診斷提供依據(jù)，同時(shí)，對(duì)于其療效判定也會(huì)有一定的指導(dǎo)意義?？梢约僭O(shè)，通過治療，舌苔呈現(xiàn)一個(gè)典型證候表現(xiàn)向正常舌苔轉(zhuǎn)化的過程，是否可以進(jìn)行量化與分度，以此來評(píng)價(jià)治療效果的有和無，進(jìn)一步評(píng)價(jià)治療效果的程度。

國內(nèi)對(duì)于脈診儀的機(jī)理和應(yīng)用研究一直在進(jìn)行，開展了大量工作，取得了較大的進(jìn)展，脈診儀主要從不同角度對(duì)脈象的至數(shù)、節(jié)律、浮沉、強(qiáng)弱、粗細(xì)、剛?cè)?、流利艱澀等信息進(jìn)行檢測，基于不同傳感器而研制除了不同類型的脈象儀[4-5]。對(duì)于治療后患者脈象的改變，除了根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，也可以運(yùn)用脈象儀進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。

3 癥狀改善評(píng)價(jià)

辨證論治是中醫(yī)臨床實(shí)踐的主體。為突出中醫(yī)特色，彰顯中醫(yī)治療優(yōu)勢，對(duì)證候療效進(jìn)行評(píng)價(jià)是非常重要的。中醫(yī)之證候療效主要包括患者具體癥狀的改善和舌脈的等體征的改善。而癥狀還常常是引起患者不適與不便的最直接因素。因此，對(duì)于癥狀改善的評(píng)價(jià)，是2型糖尿病患者臨床療效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)之一。

目前對(duì)證候療效的評(píng)價(jià)主要基于構(gòu)成證候診斷依據(jù)的癥狀體征治療前后的變化。大多依據(jù)中藥新藥指導(dǎo)原則[6]所介紹的方法，通過癥狀積分來進(jìn)行評(píng)價(jià)。王小強(qiáng)[7]按《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)癥狀積分，為輕度1分，中度2分，重度3分。運(yùn)用胰島素治療配合中醫(yī)辨證點(diǎn)穴治療2周后，在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于單用胰島素治療。曹晶晶等[8]觀察了化痰祛濕行氣活血法對(duì)痰瘀型2型糖尿病的治療效果，采用的標(biāo)準(zhǔn)和王小強(qiáng)一樣，對(duì)證候積分進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

程學(xué)軍[9]則依據(jù)中醫(yī)辨病辨證，根據(jù)不同證型將癥狀分主癥和次癥分別記分，給予不同權(quán)重。主癥根據(jù)重、中、輕、無設(shè)定分值為6分、4分、2分、0分，次癥根據(jù)重、中、輕、無設(shè)定分值為3分、2分、1分、0分。比較中不僅比較了總積分，還對(duì)單項(xiàng)癥狀進(jìn)行了積分比較，較為詳細(xì)的評(píng)價(jià)了患者的癥狀改善情況。

但上述方法存在將診斷指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo)混淆以及賦分方法等問題，其評(píng)價(jià)結(jié)果的公認(rèn)度并不是很高。筆者認(rèn)為對(duì)于該部分的改進(jìn)上，要轉(zhuǎn)變角度，以患者為中心，建立相關(guān)的證候療效的評(píng)價(jià)方法，一方面可以客觀反映針對(duì)證候治療的效果，另一方面還可以大大提高其公認(rèn)度。量表是其重要的表現(xiàn)方式，要努力開展有關(guān)患者自我感受的測量方法,提高中醫(yī)辨證論治臨床療效的評(píng)價(jià)水平。

4 生活質(zhì)量評(píng)分

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及WHO對(duì)健康定義的提出，基于患者的評(píng)價(jià)越來越受到重視。前面提到的癥狀的改善是其一方面，另一方面，和健康相關(guān)的生存質(zhì)量也是其非常重要的一方面。這從不同的角度為臨床療效判斷提供依據(jù)。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)主要包括通用的生存質(zhì)量評(píng)定量表和疾病特異性的生存質(zhì)量量表。

4.1 通用生存質(zhì)量評(píng)定量表

目前大部分的研究使用的量表都是沒有針對(duì)性的，只是具有普遍性的生活質(zhì)量量表。目前研究已成熟的生存質(zhì)量評(píng)定量表很多，有適用于與其他疾病通用的評(píng)定量表。如健康調(diào)查見表(SF-36)[10]是其中最常見的生存質(zhì)量測定量表。該量表關(guān)注于患者身體功能、社會(huì)功能、心理情感功能等方面，但是未涉及身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境因素對(duì)糖尿病患者影響的評(píng)定，也就是說缺乏針對(duì)性和特異性。

4.2 2型糖尿病特異性生存質(zhì)量量表

糖尿病特異性的健康相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)定工具中，最有代表性的是ADDQoL量表(audit of diabetes-dependent quality of life)。它包括就業(yè)、社會(huì)生活、家庭關(guān)系、朋友關(guān)系、性生活、運(yùn)動(dòng)、假期或休閑活動(dòng)等13各評(píng)定項(xiàng)目，具有較好的信度和效度。該量表被英國糖尿病協(xié)會(huì)(BDA)指定為糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定工具[11]。中國這方面的研究起步較晚，應(yīng)用的量表種類和臨床經(jīng)驗(yàn)有限。因此可適當(dāng)引進(jìn)國外較為成熟的量表為我所用，并在應(yīng)用中不斷修訂和完善。如孔丹莉等[12]引進(jìn)英文版的ADDQoL，通過翻譯、回譯、專家委員會(huì)評(píng)議、預(yù)實(shí)驗(yàn)、心理測量學(xué)分析、進(jìn)行文化調(diào)適與修訂，最后定稿。修改時(shí)考慮本國國情、研究對(duì)象、患者文化程度、國人文化水平等方面。從整體上看具有較好的信度和效度，但個(gè)別維度的內(nèi)部一致性偏低，推廣應(yīng)用時(shí)尚需進(jìn)一步修訂。

總體來說國內(nèi)目前尚缺乏理想的2型糖尿病患者生活質(zhì)量評(píng)估工具。創(chuàng)建具有中國文化特色,適合中國社會(huì)文化背景的2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表成為一件急需解決的事情。王樂三[13]、李曉梅[14]等在著這方面做了探索。借鑒公認(rèn)較好的生活質(zhì)量量表,并結(jié)合2型糖尿病的一些特殊條目，一部分條目完全自編,形成了DMQLS[13]。其中疾病維度構(gòu)成2型糖尿病患者特異條目子量表,生理、社會(huì)、心理、滿意度4個(gè)維度構(gòu)成成年人群共性條目子量表。兩部分既可聯(lián)合應(yīng)用,又可分開應(yīng)用,保證了本量表的針對(duì)性與可比性。它從定量化角度較為全面、具體、準(zhǔn)確地反映了2型糖尿病患者生活質(zhì)量的內(nèi)涵。

李曉梅等[14]通過查閱文獻(xiàn)及醫(yī)學(xué)資料，訪談、小組集中討論、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)合臨床實(shí)際的程序化決策方式研制糖尿病患者生命質(zhì)量測定量表特異性模塊。采用變異度法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法和重要性評(píng)分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)量表被選條目進(jìn)行初篩。最終研制出含有18個(gè)條目的糖尿病量表特異模塊，包含疾病的癥狀、治療的副作用、疾病和治療對(duì)軀體、心理社會(huì)功能的影響。

特異性量表的研制成功，將為中國2型糖尿病患者臨床療效的評(píng)價(jià)和臨床治療方案的選擇提供一個(gè)有效的工具。但量表仍需要進(jìn)一步的探索，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行推敲確定,并將之應(yīng)用于臨床研究中去。個(gè)人的研究如何使之更具有實(shí)際意義，仍需要更多的探索與推廣工作。

5 結(jié)局相關(guān)指標(biāo)

糖尿病是一種慢性病，長期的糖尿病發(fā)展必然會(huì)導(dǎo)致多種慢性疾病的發(fā)生，如大血管病變(心臟病、高血壓、腦血管意外及下肢血管病變)、微血管病變(糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病)和神經(jīng)病變等。其中大血管病變是糖尿病患者死亡的重要原因之一。減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩其發(fā)生年限，減少患者病死率也是其臨床療效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)。

對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生率有部分臨床文獻(xiàn)。如黃巧智等[15]以腹部皮下注射重組人胰島素治療為對(duì)照組，治療組加服補(bǔ)腎養(yǎng)陰益氣活血的中藥從患者FBG、2hPG、HbA1c等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及隨訪1年后并發(fā)癥出現(xiàn)情況方面對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.52%，與對(duì)照組30.4%相比差異顯著(P<0.05)?？梢娧a(bǔ)腎養(yǎng)陰益氣活血中藥能有效預(yù)防和遏制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

吳云濤等[16]觀察了不同危險(xiǎn)分層對(duì)糖尿病患者臨床終點(diǎn)事件的影響，但研究討論的重點(diǎn)不在于對(duì)臨床治療效果的評(píng)價(jià)。類似于此的研究還有很多，但是嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中對(duì)于并發(fā)癥發(fā)生年限、患者病死率的觀察的文獻(xiàn)未見。

整體來說目前的相關(guān)研究偏少，大部分臨床研究均注重于觀察短期指標(biāo)，這可能與遠(yuǎn)期療效觀察存在一定操作難度，治療方案難以嚴(yán)格控制，隨訪困難，隨訪患者丟失率高,單純因?yàn)樘悄虿∷劳龌颊邩O少等有關(guān)。

6 小結(jié)

隨著2型糖尿病的發(fā)病率逐年升高，臨床開展了大量的研究工作。如何進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，是其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是比較直接、具有說服力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。可以運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)等實(shí)現(xiàn)舌脈定量化、客觀化，指導(dǎo)臨床對(duì)于患者舌脈變化的評(píng)價(jià)。對(duì)患者臨床癥狀、中醫(yī)證候的治療效果的評(píng)價(jià)有賴于患者的主觀感受，但要如何客觀的評(píng)價(jià)，則有賴于癥狀積分評(píng)價(jià)。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康概念的改變，生存質(zhì)量受到更多的關(guān)注，通常采用生存質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括通用生存質(zhì)量量表和糖尿病特異性生活質(zhì)量量表。糖尿病會(huì)引起多種慢性并發(fā)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩其發(fā)生年限，減少患者病死率也是其臨床療效評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，但目前相關(guān)的觀察和研究較少?？傊?，筆者提倡利用國際上得到認(rèn)可的患者報(bào)告結(jié)局(PRO)方法，以患者為中心，建立有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，客觀的臨床評(píng)價(jià)治療效果。根據(jù)中醫(yī)藥的特點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)特色的思維模式,認(rèn)清并解決中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)各個(gè)環(huán)節(jié)的問題。將更多的目光和精力放在中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)(包括癥狀與舌脈)與基于患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，以及并發(fā)癥發(fā)生率、終點(diǎn)事件等方面。要利用現(xiàn)代科技,完善2型糖尿病臨床評(píng)價(jià)體系，并將之運(yùn)用于臨床。

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