劉 鳳 齊 佳 白俊超

劉鳳:女，本科，主管護師，護士長

微創(chuàng)手術的發(fā)展已經(jīng)成為當今外科手術的趨勢，而神經(jīng)內窺鏡手術具有對腦組織損傷小、安全、簡單、恢復快等優(yōu)點。我院獨立成立神經(jīng)內窺鏡治療科室，于2011年3～12月對50例腦積水、腦室囊腫患兒采用微創(chuàng)神經(jīng)內窺鏡手術治療，療效滿意，現(xiàn)將手術配合及護理要點報道如下。

1 臨床資料

本組患兒50 例，男33 例，女17 例。年齡5 個月～9 歲，平均3 歲。其中腦積水27 例，蛛網(wǎng)膜囊腫15 例，四疊體池囊腫8 例。手術均采用氣管內插管全麻完成。

2 術前準備

2.1 患兒準備 手術前1 d 探視患兒，了解患兒的病情及相關手術情況，如藥物過敏史、家族遺傳史等，并對家長交代注意事項，明確告知患兒家長術日晨禁食4～6 h，患兒禁止喂奶4 h，術前2 h 禁止飲水，避免術中誤吸［1］。做好家長的心理護理，消除他們的憂慮，取得他們的合作與信任。接患兒時為防止患兒哭鬧，可讓家長抱至手術室門前，入室前巡回護士與麻醉醫(yī)師讓家長親自說出患兒的名字并核對患兒的腕帶，逐一核對好再接患兒入手術間。嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防接錯患兒。

2.2 手術間準備 在患兒入室前調節(jié)手術間溫度為24～26℃，濕度在50%～60%。術前30 min 預熱溫毯38～39℃，術中調節(jié)至36.5～37.5℃，由于術中需輸入液體和大量生理鹽水沖洗，小兒自身體溫調節(jié)能力差，溫毯的使用便可通過接觸體表來改善體溫及末梢組織灌注，使體溫趨于正常［2］。常規(guī)準備吸引器并調試好，麻醉中隨時清除口鼻腔、咽喉部的分泌物和嘔吐物。術前1 d 將患兒專用體位架、海棉墊、繃帶置于手術間。

2.3 內鏡和儀器的準備 內鏡器械:低溫等離子消毒的內窺鏡1 套，它包括主鏡、鏡鞘、雙極、剪刀、抓鉗、活檢鉗等，窺鏡直徑1.1 mm，工作通道177 mm。儀器:冷光源，光纖系統(tǒng)，攝錄像及顯示器系統(tǒng)，醫(yī)師工作站等。

2.4 常規(guī)器械、材料的準備 常規(guī)神經(jīng)外科開顱消毒器械，23 號及11 號刀片，雙極電凝，輸血器1 套，明膠海綿，電鉆，骨蠟，無菌注射器1 ml、10 ml、20 ml 各1 支，腔鏡套，腦科貼膜(有引水袋)，腦棉片，縫針，37℃生理鹽水或乳酸鈉林格，球囊擴張器等。

3 術中配合

3.1 巡回護士配合 接患兒入室后首先為其建立靜脈通路，多采用手背及足背靜脈，因為嬰幼兒皮下脂肪較厚，靜脈穿刺較困難，必要時選擇頸外或鎖骨下靜脈進行穿刺。協(xié)助麻醉醫(yī)師麻醉后，根據(jù)不同年齡階段選擇合適的尿管進行導尿，為防止尿道刺激，小兒術后哭鬧，可在尿管上涂擦利多卡因乳膏，起到潤滑、減輕黏膜刺激的作用，但注意不要把乳膏涂到尿管引流口上，防止堵塞尿管。用貼膜輕輕貼住眼睛，棉球塞住耳朵，以防消毒時消毒液滲入。與手術醫(yī)師共同擺放體位，不同手術部位采用不同體位，固定體位時，動作輕柔，體位墊要柔軟，不可過分牽拉、伸展、壓迫肢體，無論怎樣的體位要特別加強對患兒頭部的固定。合理安排手術人員和儀器的位置，正確連接各線路和管道，加強術中巡視觀察，保證輸液、尿管、吸引的通暢。

3.2 器械護士配合 洗手護士提前30 min 刷手上臺，準備常規(guī)器械和內鏡器械。與巡回護士共同清點腦棉片、縫針等。常規(guī)消毒、鋪巾，與手術醫(yī)師及巡回護士配合連接內鏡器械，注意保持無菌，臺上要留夠內鏡活動長度。手術開始，切開皮膚約3 cm，雙極電凝止血，剝離骨膜，用電鉆或磨鉆在顱骨上鉆1 個約1 cm 的骨孔，骨蠟止血。“十”字切開硬腦膜，在腦室穿刺針穿刺定位下將內窺鏡鏡鞘循腦針穿刺方向和深度緩慢送入，確定后固定鏡鞘，置入內窺鏡后，開始用37℃生理鹽水或溫乳酸鈉林格低速持續(xù)沖洗，經(jīng)探查后，再根據(jù)不同病情予以手術，最后確認術野無滲血后，退出內窺鏡，清點用物，封閉硬膜、骨孔，縫合皮膚［3］。

4 術后轉運護理

患兒術后必須做好安全轉運的評估工作，主要包括觀察意識、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及途中可能出現(xiàn)的意外如窒息、心跳及呼吸驟停、休克、管道脫開、輸液中斷等［4］。為了應對轉運途中發(fā)生的各種意外，轉運人員必須由巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同護送，并備好小兒專用呼吸囊、氧氣袋、便攜式監(jiān)護儀等。提前10 min 與病房或ICU 護士聯(lián)系，準備好床位、監(jiān)護儀、吸引器、氧氣，必要時準備呼吸機等。術后清醒患兒容易哭鬧，不易配合，轉運途中應保持各管路通暢，防止脫落、彎折。氣管插管患兒應保持呼吸道通暢，導管口嚴禁遮蓋異物。轉運途中注意保暖。由于轉運床對患兒來說較大，要做好制動，防止墜床。到達病房或ICU 后，病房護士應立即接好監(jiān)護儀，巡回護士和麻醉醫(yī)師向病房護士交接患兒術中的各種情況、各種管道的用途及注意事項等。

5 術后回訪護理

加強術后回訪，一般在術后3～5 d 對患兒及其家長進行回訪，其內容包括患兒的精神狀態(tài)、切口愈合程度、體溫等，與病房護士及主治醫(yī)師了解術后所記錄的生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度、尿量等，重點加強并發(fā)癥的觀察及護理，如顱內感染、顱內出血、低顱壓、水鈉平衡紊亂等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，以便及早確診和處理。

6 內鏡器械的清洗及保養(yǎng)

由于神經(jīng)內鏡器械精細，術中使用后應立即擦拭血漬，防止血液凝結導致關節(jié)部位不靈活。術畢清洗時先用流動水沖洗表面，再放入超聲清洗鍋酶洗，酶洗后清水沖凈，用軟布擦干水跡，管腔內的水珠用高壓氣泵吹干。使用水溶性潤滑劑在關節(jié)部位潤滑保養(yǎng)，光導纖維用干凈濕布擦拭。將內鏡器械放置在專用器械盒內。任何器械均需輕拿輕放，不得投擲、摩擦、相互碰撞，保持軸節(jié)靈活，尖端合攏良好，銳利器械刃面鋒利，光導纖維無角度盤旋，直徑＞15 cm［5］。

7 體 會

本組50 例患兒手術均順利完成，術后隨訪3～18 個月，平均9 個月。術后無1 例患兒發(fā)生感染、中樞性高熱，無手術死亡病例?；純焊髂挲g階段差異較大，在患兒手術配合上不同于一般成人手術，因此要求手術室護士應具有兒科專業(yè)的一般知識，了解小兒生長發(fā)育各階段的解剖生理特點［6］。隨著神經(jīng)內窺鏡的日益完善，科學技術的不斷提高，腦立體定向、神經(jīng)導航系統(tǒng)與內窺鏡的結合使手術更加精確，這也更加要求手術室護士需不斷提高自己的業(yè)務水平，熟悉并了解各儀器及器械的使用和連接。

［1］宋淑愛，高薇麗，鄭禮花.小兒全麻手術的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(11):1314.

［2］吉 琦.變溫毯在小兒外科手術中的應用體會［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2009，34(3):261-262.

［3］華 盈，俞飛燕，周彩華，等.神經(jīng)內窺鏡手術的配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13(17):2338-2339.

［4］吳耀建，趙國平，張梅清，等.危重患者院內安全轉運對策的探討［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(5):726-727.

［5］姜 皓，王 偉，張艷秋，等.腹腔鏡手術器械的清洗滅菌及保養(yǎng)體會［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(18):3896-3897.

［6］呂曉玉，陳冬梅，文桂娟.小兒手術的護理風險與管理對策［J］.華夏醫(yī)學，2009，22(3):545-547.