謝 旭

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009級碩士研究生·300193）

惡性腫瘤是一類嚴(yán)重危害人類生命健康的多發(fā)病和難治病。大多數(shù)惡性腫瘤患者在確診時已是中晚期，失去了手術(shù)等根治性治療的時機，大大地縮短了生存時間，降低了生活質(zhì)量，治療上存在著很多的困難?；剂税┌Y之后，保存生命，這是患者的希望；而保持生存質(zhì)量，成為了一種奢望。經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等常規(guī)治療手段后，毒副作用、并發(fā)癥或者后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活。因此，對于中晚期惡性腫瘤患者，治療的重點應(yīng)該放在如何調(diào)動患者本身的積極因素、抑制腫瘤的發(fā)展、減輕腫瘤給患者造成的痛苦、提高患者的生活質(zhì)量上，在此基礎(chǔ)上促進患者的康復(fù)。中醫(yī)藥在腫瘤治療上更注重整體與局部的關(guān)系，其中，晚期治療尤為中醫(yī)藥之所長。中醫(yī)治療主要有辨證治療和辨病治療兩種治療模式。中醫(yī)治療扶正培本以及祛邪治療，其中包括了滋陰、補氣、補陽、清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)等具體措施。

1 中醫(yī)治療重在“留人治病”

中醫(yī)認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)病過程中始終貫穿著“正邪相爭”，治療時必須權(quán)衡機體與腫瘤（整體與局部）之間的關(guān)系，不可攻其一點，毀其全面，最終應(yīng)達到“治病留人”的目的。早期腫瘤病人，雖有腫塊但尚未轉(zhuǎn)移，此時“正盛邪實”，宜“攻毒祛邪”為主；中期病人，腫瘤逐漸增大，病邪侵凌，邪正處于相持階段，治療上宜“攻補兼顧”，或“攻多補少”；晚期病人，腫瘤多已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，邪毒得勢囂張，正氣虛衰不支，這時如果一味攻伐，反而會加速病人的死亡，如果扶正培本，脾腎兼顧，“寓攻于補”，祛邪不傷正，常能減輕癥狀，維持生機，提高生存質(zhì)量，延長生存期。

西醫(yī)治療腫瘤重在“治病”，其往往通過擴大根治術(shù)、大劑量化療或者放療追求“腫瘤的消失”，由于主要針對局部，有時不但沒有起到延長生存期的作用，反而還會降低患者的生活質(zhì)量，使得患者痛苦加重。而中醫(yī)臨床所面對的腫瘤患者群多數(shù)為中晚期病人，體質(zhì)較差，或伴有并發(fā)癥，未出現(xiàn)或已出現(xiàn)病灶的廣泛轉(zhuǎn)移，病情多虛實夾雜，既不能猛攻又不能濫補，因此，治療的前提應(yīng)重在“留人治病”，重視對患者生活質(zhì)量的關(guān)注。治法宜扶正祛邪，因勢利導(dǎo)，標(biāo)本兼顧。不僅關(guān)注腫瘤的局部病灶，也顧及機體臟腑氣血津液的平衡。其獨特的雙向調(diào)節(jié)作用可使患者的身體狀況得到明顯改善，成為維護和提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過提高機體抵抗力、調(diào)整免疫機制，達到控制腫瘤發(fā)展和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。同時，中醫(yī)藥還能糾正放化療所帶來的副作用，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。

2 腫瘤治療應(yīng)以病人為本

在2006年第42屆美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會的開幕式上Hormiog博士宣布:自美國1931年開始進行癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計以來,美國癌癥死亡總?cè)藬?shù)在2005年首次出現(xiàn)下降趨勢,美國癌癥患者的幸存總?cè)藬?shù)已從1971年的300萬增加到2001年的1000多萬。美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示,癌癥患者治療后的5年存活率平均已達65%,在我國一些較發(fā)達地區(qū),癌癥患者治療后的5年存活率也達到50%以上。這幾組數(shù)據(jù)表現(xiàn)的是癌癥越來越呈現(xiàn)出慢性病的特征。世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際機構(gòu)已經(jīng)把癌癥定義為一種慢性病。象糖尿病、冠心病等典型的慢性病,其治療特點是:大多數(shù)采取較為保守的治療措施,只有在疾病急性發(fā)作的情況下才用比較猛烈的手段來控制其發(fā)展,目的是讓機體與之長期和諧相處,而不是象現(xiàn)在“生命不息,治療不止”。在腫瘤的臨床治療過程中必須明確,腫瘤治療的目的是要讓患者活得更有質(zhì)量,更有意義,不僅僅是一心要把病灶除掉,以“疾病為中心,最大限度殺傷腫瘤細胞”的征服理念必須讓位給“以病人為核心,爭取最好生活質(zhì)量”的和諧理念。世界衛(wèi)生組織(WHO)敦促發(fā)展中國家加強癌癥姑息治療,確保抗癌治療只用于可受益階段,防止資源濫用。不論是醫(yī)者還是患者(及家屬)必須明白,腫瘤治療的目的是讓患者活得更有質(zhì)量,更有意義。生活質(zhì)量(quality of life,QOL)不僅僅包括腫瘤的消退,還包括更重要的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能等等的改善和恢復(fù)[1]。當(dāng)癌癥被定義為一種慢性病時,必須突出“以人為本、帶瘤生存”的理念,征服的觀念必須讓位給和諧的觀念,“以瘤為本、最大限度殺傷腫瘤細胞”的過度治療模式,必須向“以病人為中心、爭取最好生活質(zhì)量”的和諧的、人性化的治療模式轉(zhuǎn)變[2]。

3 正氣不足是腫瘤發(fā)病的最主要原因

正氣是指人體正常的生理功能和抵抗外邪入侵的能力。機體的正氣在防止腫瘤的發(fā)生中占主要地位,當(dāng)機體正氣旺盛邪氣就不能入侵,腫瘤就不會形成?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干?！薄皦讶藷o積,虛則有之?！倍龤獠蛔銜r,致病邪氣就會乘虛而入,可導(dǎo)致各種腫瘤的發(fā)生和進展?！靶爸鶞?其氣必虛?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為,癌癥的發(fā)生是在正虛條件下,外感六淫或飲食不節(jié)或內(nèi)傷七情、臟腑虛虧使癌毒形成。由于正氣虛損,陰陽失調(diào),機體抵抗力下降,各種致病因子入侵,氣機紊亂,氣滯血瘀,痰凝,日久形成腫瘤。是一個由虛致病,因虛致實,全身屬虛,局部屬實,本虛標(biāo)實的疾病。

明朝李中梓《醫(yī)宗必讀》云:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！蹦[瘤作為一種發(fā)病隱匿進展迅速病情險惡的疾病,又能很快繼續(xù)損傷人體正氣。臨床常見正氣不足和進展的腫瘤互為因果,交替促進,加重病情。癌癥是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果,而起決定作用的是內(nèi)因——正虛。接觸同樣的致癌物質(zhì),凡是正氣虛衰,免疫功能降低,內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào),就較易罹病。而正氣強盛,免疫功能正常,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定者,癌癥就難以形成。正氣不足的原因離不開五臟,而又與脾腎最為密切。脾為后天之本,腎為先天之本。李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃,百病由生?！睆埦霸乐赋?“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,都有積聚之病?！敝嗅t(yī)認(rèn)為脾與腎分別代表消化和泌尿系統(tǒng),又包括神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌和循環(huán)系統(tǒng)的一部分。如脾腎虛弱,則正氣不足,致癌因子就會乘虛作祟,容易發(fā)生腫瘤。西醫(yī)認(rèn)為人體免疫功能低下與腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切,由于先天免疫功能缺陷或后天原因引起體內(nèi)防御機能減弱,對外來致癌因素抵御不力,對出現(xiàn)漸變的異己細胞未能司其監(jiān)視、排斥和殲滅的職能,這也是中醫(yī)所說的“正氣虛”的表現(xiàn),最后引起基因突變,產(chǎn)生癌癥。

4 扶正培本是中醫(yī)治療腫瘤的重要原則

正氣虛是癌癥發(fā)生的重要因素,在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中可出現(xiàn)一系列正氣虛弱之證?；颊叱霈F(xiàn)腫瘤的特殊癥狀外,常有一些正氣不足的臨床表現(xiàn)。如面色少華,納呆腹脹,便溏腹瀉,舌淡苔薄,脈細的脾胃虛弱癥狀;或見口咽干燥,盜汗遺精,五心煩熱,舌紅苔少,脈細數(shù)及頭暈?zāi)垦?腰酸耳鳴,眼花目澀,舌紅絳苔光的陰津虧損和肝腎陰虛之證。也可出現(xiàn)畏寒肢冷,腰膝酸軟,面色白,小便清長,大便溏薄,舌淡胖,脈沉細的腎陽虧虛之證。到了晚期更可出現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)表現(xiàn)。根據(jù)治病求本,虛則補之,損則益之的原則,予以益氣健脾,滋陰補腎,溫補腎陽,陰陽雙補等治療,以提高機體抵抗力和免疫功能,改善癥狀,提高療效。常用方有四君子湯、補中益氣湯、香砂六君子湯、沙參麥冬湯、養(yǎng)陰清肺湯、月華丸、六味地黃丸、金匱腎氣丸、右歸丸等。常用藥物有人參、黨參、黃芪、茯苓、山藥、苡仁、白術(shù)、陳皮、生地、麥冬、沙參、花粉、杞子、龜板、鱉甲、當(dāng)歸、附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天等。

在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中,可出現(xiàn)邪毒、瘀血、痰凝等病理產(chǎn)物,表現(xiàn)為本虛標(biāo)實之證?？筛鶕?jù)正虛和邪實的偏頗,予以祛邪為主兼以扶正,扶正祛邪并重,扶正為主兼以祛邪的治療。邪去則正安,祛邪即扶正,正盛則可祛邪,正虛則邪戀,扶正法貫穿于治療的始終。因此扶正培本是中醫(yī)治療腫瘤的重要原則。手術(shù)、放化療等攻伐療法也會損傷人體正氣,降低免疫功能,如配合中醫(yī)扶正培本糾正體內(nèi)陰陽的失衡,不但減輕副反應(yīng),同時也能提高療效。大量研究表明,扶正培本能預(yù)防癌癥的發(fā)生發(fā)展,提高機體免疫功能,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡,促進造血和保護骨髓及心肝腎,減輕放化療的損害,增強消化吸收能力,激發(fā)和提高機體自動調(diào)節(jié)和自動控制的職能,增強療效。

這與腫瘤綜合治療里“以人為本”的重要思想是一致的。

5 攻伐太過是腫瘤治療中的最大誤區(qū)

癌癥是在正虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生,又有痰凝、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物,與正虛同時并存。臨床應(yīng)根據(jù)邪正的盛衰,攻補兼施。但目前尚有部分臨床醫(yī)師及患者,全然不顧正氣的盛衰、病期的早晚,一味要求抗癌治療,整張?zhí)幏绞乔鍩峤舛?、活血化瘀、軟堅化痰藥的組合。特別是那些失去手術(shù)機會或不愿接受放化療的患者,更是認(rèn)為中藥藥性平和無毒性,要求多用抗癌藥。而部分醫(yī)生也不辨陰陽虛實,按照現(xiàn)代藥理研究,把具有抗癌活性的中藥、毒藥迭加在一起,或者給術(shù)后及放化療后的患者繼續(xù)祛邪治療。殊不知腫瘤患者,特別是晚期或手術(shù)、放化療后的患者正氣已虛;而清熱解毒藥苦寒傷胃,化痰藥香燥傷陰,活血化瘀藥尤其是蟲類藥搜風(fēng)傷氣,甚至活血動血引起出血。而那些毒藥如斑蝥、馬錢子、黃藥子之類,更是損肝腎傷脾胃?，F(xiàn)代研究表明,此類藥物有肝腎毒性,如果一味用這些藥物抗癌散結(jié)而不顧扶正氣,其抵抗疾病的能力反而下降,可因為正氣衰敗而加速其死亡。臨床曾見晚期癌癥或術(shù)后轉(zhuǎn)移的患者,因正氣衰敗用益氣健脾、補益肝腎等法治療,臨床癥狀已得改善,但終因希望中藥抗癌,擅服祛邪之品或毒性藥物,使脾胃衰敗、肝腎衰竭而迅速死亡。因此多用抗癌藥不僅不能抗癌,反而影響療效,加重病情,甚至出現(xiàn)更加嚴(yán)重的后果[3]。

6 生存質(zhì)量與中醫(yī)治療腫瘤療效評價

目前治療癌癥的水平為:僅有部分患者能治愈,大多數(shù)患者為癥狀緩解,而全部患者均需要關(guān)懷和照顧。在多數(shù)腫瘤患者中姑息性治療占比較重要的地位,姑息性治療是對已不能根治的癌癥患者的一種積極、全面的治療。它關(guān)心的是生活質(zhì)量,而不是單純生命的長短。治療目的為幫助患者達到和維持其軀體、情感、精神和社會行為能力的最佳狀態(tài),從而使患者及家庭得到最大的安慰,獲得盡可能好的生存質(zhì)量[4-6]。

6.1 生存質(zhì)量在療效評定中的重要性

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，人們對于生存的概念，從活著轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾位钪瑥淖非笊娴臄?shù)量進而追求生存的質(zhì)量。因此，對于惡性腫瘤的治療，人們的觀念也發(fā)生了改變，從過去的追求無瘤生存轉(zhuǎn)為重視患者的生活質(zhì)量，以機體的反應(yīng)性來指導(dǎo)治療措施的實施。近20年來，隨著生存質(zhì)量在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，將生存質(zhì)量的評價納入惡性腫瘤療效評價的范疇已為多數(shù)人所接受。

長期以來，中醫(yī)腫瘤學(xué)的療效評價一直采用WHO的實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，但中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的對象多數(shù)為中晚期患者，其治療特點是“帶瘤生存”，強調(diào)的是患者的主觀感受。因此，以WHO的實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)來評價中醫(yī)藥的療效，只能是穩(wěn)定，甚至是無效的。實踐證明，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中起著不可或缺的作用，尤其對于許多中晚期，且放、化療不敏感的惡性腫瘤，如中晚期的非小細胞肺癌、原發(fā)性肝癌以及某些消化系統(tǒng)的惡性腫瘤等，均取得肯定的效果[79]。但是，如何評價這些療效，一直困擾著中醫(yī)腫瘤學(xué)家們。近年來，強調(diào)將生存質(zhì)量的評價引入到中醫(yī)腫瘤學(xué)的療效評價中[10]的建議已得到認(rèn)同。如何綜合評價中醫(yī)藥的治療療效，建立中醫(yī)腫瘤學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)已逐步引起中醫(yī)腫瘤學(xué)家們的重視。

6.2 中醫(yī)腫瘤療效評定的綜合性

從中醫(yī)腫瘤的臨床實踐特點考慮，其療效的綜合評定要素，第一，必須包括軟標(biāo)準(zhǔn)和硬標(biāo)準(zhǔn)。軟標(biāo)準(zhǔn)主要包括臨床癥狀、生存質(zhì)量兩要素。臨床癥狀的評價應(yīng)將各個病種的主癥和辨證分型癥狀分開，盡量簡化，并對各個癥狀進行量化，始能對癥狀的療效進行客觀地評價，從中也可對中醫(yī)“證”的變化以及證型的療效差別進行評定；生存質(zhì)量的評價，不但要有患者的行為狀態(tài)指標(biāo)（Karnofsky、ECOG），更須全面地評價患者的生存質(zhì)量。關(guān)于生存質(zhì)量量表的制作，可在某些較為成熟的量表，如WHOQOL等量表的基礎(chǔ)上，加入中醫(yī)特色的內(nèi)容，并對量表的信度、效度、靈敏度進行再評價，以能較為準(zhǔn)確地反映中醫(yī)藥的療效。硬指標(biāo)在沿用WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，加入對腫瘤的療效有參考價值的某些相關(guān)抗原，如AFP、CEA、CA125等，或某些能對療效影響較大的生化指標(biāo)，以從局部和全身情況全面地評價療效。免疫功能的指標(biāo)也可納入中醫(yī)腫瘤療效評價中，但由于該指標(biāo)的分級評分存在一的困難，因此，該指標(biāo)的分級評定須盡量簡化。第二，應(yīng)包括近期和遠期療效。以上評價指標(biāo)主要為近期療效指標(biāo)的判定。遠期療效要求必須建立隨訪制度，主要評價生存期、生存質(zhì)量兩要素。根據(jù)各個要素的權(quán)重進行綜合評價。第三，必須建立單個病種的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。不同病種間其癥狀表現(xiàn)等各方面不同，因此療效評價標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別。在諸要素中，生存質(zhì)量的評價最為關(guān)鍵，也最為復(fù)雜。重視生存質(zhì)量在惡性腫瘤療效評價中的作用，關(guān)鍵是量表的制作，我們已在這方面進行了嘗試。

中醫(yī)藥對惡性腫瘤的治療，從基礎(chǔ)到臨床，已深入到各個領(lǐng)域，且在某些領(lǐng)域的研究，如對于非小細胞肺癌、原發(fā)性肝癌、某些消化系統(tǒng)癌瘤的治療，以及提高中晚期患者生存質(zhì)量方面，已取得較為肯定的療效。隨著我國加入WTO的到來，中醫(yī)藥越來越受到全世界的重視，制訂一套能客觀地反映中醫(yī)藥治療效果的療效標(biāo)準(zhǔn)，并能為醫(yī)學(xué)界廣泛接受，使之成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的學(xué)術(shù)價值[11]。

7 結(jié)語

醫(yī)學(xué)重心逐步由以“病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”為中心,臨床醫(yī)生在關(guān)注腫瘤局部的同時更應(yīng)顧全患者的整個機體,從而使治療效果具有更加實用的綜合價值[12]。中醫(yī)治療屬于整體治療,其療效也是整體的,不能單純從局部瘤體的變化程度作為判定依據(jù)。雖然中醫(yī)治療惡性腫瘤并非“百發(fā)百中”,也沒有形成獲效的規(guī)律,但使癌瘤患者延長生命,提高生活質(zhì)量,減輕病痛,減少放化療毒性、增強療效,已經(jīng)被臨床實踐所證實。但是,要發(fā)揮中醫(yī)療效優(yōu)勢,關(guān)鍵是真正做到“辨證論治”。

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