蓋國(guó)忠 陳仁波 張志強(qiáng) 李鶴

目前雖已有甲型H1N1流行性感冒(簡(jiǎn)稱甲流)疫苗等現(xiàn)代防控辦法，但是其防控工作仍十分嚴(yán)峻、不容樂觀。隨著季節(jié)氣候的不斷變化及病毒在人群中一定時(shí)限內(nèi)的傳播，病毒自身必會(huì)發(fā)生一定的漂移和漂變，多有一個(gè)相對(duì)的平和期，而后的大暴發(fā)則是最為嚴(yán)重的。中醫(yī)藥防控甲流的科研工作雖有可喜的進(jìn)展，但有諸多問題需要深刻地反思，諸多東西需要回味，諸多工作有待加強(qiáng)。只有立足于百年大計(jì)的中醫(yī)藥防疫體系，進(jìn)行科學(xué)性的研究和卓有成效的統(tǒng)一管理，才能最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥防控甲流的作用，才有可能讓全世界的人民分享中醫(yī)藥防控甲流的成果。

1 立足體系，科學(xué)防疫

面對(duì)突發(fā)的甲流事件以及由此引發(fā)的對(duì)2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)事件的追憶，首先發(fā)現(xiàn)了一個(gè)十分突出的問題：中醫(yī)藥在傳染病防控體系中的缺失或者說太不健全。中國(guó)的傳染病防治多在法定的傳染病醫(yī)院，全國(guó)竟有九個(gè)省會(huì)城市的傳染病醫(yī)院沒有中醫(yī)科。有中醫(yī)科的單位，開展的中醫(yī)藥防治工作也十分有限。人的匱乏和組織機(jī)構(gòu)的不健全是必須立刻解決的大問題。教訓(xùn)在于，SARS過后的防疫工作重點(diǎn)仍是應(yīng)對(duì)事件本身，而缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀點(diǎn)和科學(xué)的防控理念，中醫(yī)藥的防疫體系依然被忽視。

其二，由于體系的不健全帶來了一系列的問題：說的多，干的少。中醫(yī)藥的防治方案出臺(tái)了，但在臨床實(shí)踐中的實(shí)施太少了，僅個(gè)別地區(qū)做了一些工作。這主要是因?yàn)闆]有中醫(yī)藥的人在實(shí)施的地方實(shí)施的時(shí)間面對(duì)實(shí)施的病人。人的匱乏導(dǎo)致了大多中醫(yī)藥防控疫病的科研工作水平低下，所以要重視中醫(yī)疫病人才的培養(yǎng)[1]。

有的單位有人才和客觀研究能力，但是缺乏科學(xué)研究的意識(shí)，只滿足于醫(yī)療上的常規(guī)工作，缺少科學(xué)的探索和冒險(xiǎn)精神，更沒有打好大仗的思想準(zhǔn)備。沒有認(rèn)真研究和討論臨床研究的六大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即納入標(biāo)準(zhǔn)、合適的對(duì)照、隨機(jī)分配、盲法、報(bào)告所有的入選病例的結(jié)果、選擇明確的有臨床意義的以病人為基礎(chǔ)的結(jié)局指標(biāo)。特別是結(jié)局指標(biāo)的選取和病例報(bào)告表制作等細(xì)節(jié)工作沒有認(rèn)真研究和討論。

某些基層單位人員的臨床研究素質(zhì)更是堪憂，科研理念淡薄，缺乏靈活的工作方式。作為一個(gè)合格的科研人員應(yīng)該知道，沒有良好的科研硬件，就要自己創(chuàng)造性的去研究，讓現(xiàn)有的工作條件成為可行的科研條件；臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有困難，也可選擇臨床對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、成組序貫試驗(yàn)等方法。倘若只是身陷日常臨床工作，而不著眼科研探索，是不完整的醫(yī)療工作。

有些人員科學(xué)研究時(shí)只關(guān)注于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研方法要求，不從中醫(yī)藥的自身優(yōu)勢(shì)出發(fā)，不深入地探究中醫(yī)藥的科學(xué)內(nèi)涵，從而使中醫(yī)防疫存在特色不清、優(yōu)勢(shì)不明、機(jī)制混沌、信心不夠等不足。

其它如組織機(jī)構(gòu)不健全、管理上失控等不述之?，F(xiàn)在該是國(guó)家痛下決心構(gòu)建中醫(yī)藥防控疫病體系的時(shí)候了，要立足于全方位、大系統(tǒng)和重長(zhǎng)遠(yuǎn)、重人才的目標(biāo)上，協(xié)調(diào)一致，統(tǒng)一指揮，整合力量，才能高效工作，早出成果，多出業(yè)績(jī)，讓中醫(yī)藥防治甲流的技術(shù)成果有更大的可及性。

2 發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，突出三重

中醫(yī)藥防控甲流科研工作必須建立在以中醫(yī)藥學(xué)科的主體性發(fā)展上，要突出中醫(yī)藥自身的特色與臨床整體優(yōu)勢(shì)，突出三個(gè)重點(diǎn)。

2.1 要重視中醫(yī)藥防治疫病的人才培養(yǎng)[2]

以人為本，人是生產(chǎn)力中最為活躍的因素，是決定事業(yè)成敗的關(guān)健。中醫(yī)的溫疫理論、溫病理論等辨證論治、辨體論治的個(gè)體化診療是本，必須加強(qiáng)對(duì)其的掌握和臨床應(yīng)用的意識(shí)；現(xiàn)代臨床科學(xué)研究的基本理論、基本方法和基本技能也是當(dāng)務(wù)之急需；臨床思維的培養(yǎng)和科學(xué)的開創(chuàng)性的開展臨床醫(yī)療工作也同樣重要，也是提高科學(xué)的解決臨床問題能力的重要方面；為科學(xué)而奉獻(xiàn)的精神也是從事中醫(yī)藥科學(xué)防治疫病的臨床與科研工作所必須。這一切，都離不開優(yōu)秀的中醫(yī)藥防治疫病的臨床和科研人才。

2.2 要突顯中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的主體性作用

要根據(jù)采集的不同個(gè)體的不同信息去把握疾病的動(dòng)態(tài)變化，有效地實(shí)現(xiàn)不同個(gè)體維護(hù)健康、防治未病的目標(biāo)，完成形神一體的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。要注重人與自然、社會(huì)的和諧共生，因時(shí)、因地制宜，最大化地發(fā)揮整體觀念優(yōu)勢(shì)。采用自然、整體的診治方法去調(diào)治病人的陰陽、和諧病人的臟腑、維護(hù)病人的生命狀態(tài)。盡最大可能地保護(hù)病人的整體利益，最大限度地針對(duì)個(gè)體進(jìn)行最高化診療，進(jìn)以實(shí)現(xiàn)天人合一的最高價(jià)值，最大限度地提高病人的生存質(zhì)量。利用有限的衛(wèi)生資源，最優(yōu)化的使用醫(yī)療保健費(fèi)用。這些中醫(yī)藥的主體性作用必須得到充分的發(fā)揮，才能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥防控疫病的最大效能。

單純生物醫(yī)學(xué)模式的研究思路是十分狹小的，也是十分被動(dòng)的。中醫(yī)學(xué)和生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式異曲同工，圍繞病人這一核心，對(duì)個(gè)體的體質(zhì)、微生態(tài)環(huán)境、機(jī)體對(duì)微生物的粘附與整體反應(yīng)(遠(yuǎn)程調(diào)控機(jī)制)、自然因素(季節(jié)氣候)、社會(huì)因素(趨同狀態(tài))等方面加以綜合研究，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的診療模式，關(guān)注病人最大化的價(jià)值理念，融入人文關(guān)懷。將整體、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)的中醫(yī)疫病防控思想與傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方法相結(jié)合。

滿足人民群眾的客觀需求與科學(xué)求證相結(jié)合。如香療法有上千年的應(yīng)用歷史，也有一些導(dǎo)航性的研究，但其研究方法不規(guī)范，科學(xué)論證證據(jù)不充分，結(jié)論有限。應(yīng)該加以深化研究：哪些人群有效？有效的程度如何？有效的機(jī)制如何？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值如何？

未病先防、已病防變、既病防復(fù)的治未病理念是中醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)。治未病對(duì)中醫(yī)學(xué)臨床具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[3]，其理念必須貫徹在中醫(yī)藥防控疫病的始終。飲食調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)體、心理調(diào)適等生活方式對(duì)健康的貢獻(xiàn)度為60%，而醫(yī)療的貢獻(xiàn)度為8%，這也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式?jīng)Q定的必然。人與自然、社會(huì)的和諧統(tǒng)一是宏觀層次的未病理念。中醫(yī)治未病的臟腑也有太多需要關(guān)注的內(nèi)容：為什么中醫(yī)認(rèn)為溫病傳變的重心在于陽明？經(jīng)證可解、腑證可通，其逆犯心包的途徑也是由“胃之支脈，上貫心腦”(《重訂通俗傷寒論》)而實(shí)現(xiàn)的。阻斷病勢(shì)是其核心。如何將中醫(yī)的理念與結(jié)局評(píng)價(jià)有機(jī)地相結(jié)合？這些問題也均為今后研究中需要思考和研究的。

2.3 要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)與過程質(zhì)量

當(dāng)今的醫(yī)療保健時(shí)代是循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化兩大趨勢(shì)并舉的時(shí)代，全球一體化是社會(huì)、科技、文化等眾多領(lǐng)域的共同特征。醫(yī)療保健方面的證據(jù)講求其來源的科學(xué)性，金標(biāo)準(zhǔn)是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。進(jìn)行臨床研究要規(guī)范六大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且要求有相對(duì)嚴(yán)格的過程化的質(zhì)量控制辦法。中醫(yī)藥防疫科研項(xiàng)目更應(yīng)重點(diǎn)審核：科學(xué)背景和對(duì)其原理的解釋、受試者的適合標(biāo)準(zhǔn)以及資料收集的環(huán)境和地點(diǎn)、各組干預(yù)措施的準(zhǔn)確資料以及課題實(shí)際實(shí)施的方法和時(shí)間、特殊的目的和假設(shè)、明確定義主要和次要結(jié)果的測(cè)量方法。

應(yīng)從科研的設(shè)計(jì)、實(shí)施到結(jié)果的總結(jié)，都盡可能關(guān)注細(xì)節(jié)，從而保證研究者對(duì)研究質(zhì)量有更好的掌握。如：評(píng)估人員的培訓(xùn)，樣本量的確定，隨機(jī)分配方法(包括模塊化分層、隨機(jī)分配順序的產(chǎn)生方法、是否隱藏)，是否盲法(包括評(píng)價(jià)盲法是否成功)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法與附加分析(如亞組分析和調(diào)整分析等方法)，詳細(xì)的結(jié)果(包括負(fù)性事件或副作用)，對(duì)結(jié)果的全面解釋(包括偏倚和不精確的原因分析、與結(jié)果多樣性相關(guān)的危險(xiǎn)性、試驗(yàn)結(jié)果的可推廣性、外部有效性)。

3 政府統(tǒng)籌，發(fā)揮效能

醫(yī)學(xué)的政治化也是當(dāng)今醫(yī)療保健的一大發(fā)展方向，只是少有人明確提出罷了。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是在政治的巨大需求下推動(dòng)而完成的。現(xiàn)代西醫(yī)的發(fā)展更加明顯地證實(shí)了這一觀點(diǎn)。如急救醫(yī)學(xué)是伴隨二次世界大戰(zhàn)而成長(zhǎng)的；現(xiàn)代心腦血管病等慢性病防治有2/3不是依靠醫(yī)療保健的作用而是依靠政治力量(健康教育等)實(shí)現(xiàn)的。這是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人類認(rèn)識(shí)健康與疾病的進(jìn)步相關(guān)的，是當(dāng)今醫(yī)療保健的一大重點(diǎn)內(nèi)容。中醫(yī)藥防控疫病的體系建設(shè)如果沒有政治力量的介入是不可能實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)學(xué)的政治與醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)二者是相互支撐的。其實(shí)，諸如體系類項(xiàng)目本身就是政治類的醫(yī)學(xué)課題，其也是依靠科學(xué)、求是、準(zhǔn)確、及時(shí)等原則而展開，也要拿出科學(xué)的證據(jù)，為政治的決策提供依據(jù)，并加以有針對(duì)性地實(shí)施行動(dòng)給予相應(yīng)的服務(wù)，要在短時(shí)間內(nèi)取得可觀的社會(huì)利益和經(jīng)濟(jì)效益。

中醫(yī)藥防控疾病體系建設(shè)首要的工作是盡快解決體系建設(shè)中機(jī)構(gòu)缺失等問題。必須在各級(jí)各類傳染病醫(yī)院中設(shè)置中醫(yī)科，包括人員的編制、科室的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等，并像社區(qū)工作那樣有配套的政策文件保障。這是最為基礎(chǔ)和根本的任務(wù)，必須經(jīng)由行政力量才能完成。

二是發(fā)揮政府的統(tǒng)合力量，最有效地協(xié)調(diào)“多兵種的集團(tuán)軍作戰(zhàn)”，集中優(yōu)勢(shì)打大仗。避免各自為政、小而散、淺而缺等造成資源上的浪費(fèi)。要統(tǒng)籌國(guó)家、省市、縣區(qū)等多層面的防治體系，形成信息順暢的整體網(wǎng)絡(luò)，要整合可以利用的科技資源，建設(shè)有必要的資源如生物安全四級(jí)實(shí)驗(yàn)室( P4實(shí)驗(yàn)室)等。

三是合理地統(tǒng)合社會(huì)資源。如有許多企業(yè)對(duì)甲流的科學(xué)研究積極性很高，理應(yīng)加入到中醫(yī)藥防控疫病的體系之中。對(duì)于中醫(yī)現(xiàn)有的有積極性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，條件成熟者可以考慮組建傳染病科，并給予一定的政策扶持。

四是構(gòu)建全國(guó)的中醫(yī)藥防治疫病人才網(wǎng)絡(luò)和學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，適時(shí)地將臨床實(shí)際中需要解決的問題拿出來共同研討解決。如疫病中的高熱個(gè)體化方案、循證證據(jù)的快速提供方法、高效方藥的篩選策略等，均需要政治力量的統(tǒng)籌安排才能最優(yōu)化。

五是制定中醫(yī)藥防控疫病的科研實(shí)施預(yù)案。鼓勵(lì)探索性的研究項(xiàng)目同時(shí)，也應(yīng)針對(duì)國(guó)情，選取一定的疫病病種進(jìn)行中醫(yī)藥防控疫病的科研實(shí)施預(yù)案的專家論證與具體的方案制定，為今后更加高效地提供科學(xué)、有力的證據(jù)而展開卓有成效的工作。

參考文獻(xiàn)

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