楊華升 楊薇 李娜 田一梅 李秀惠

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，其中以腸道病毒71型( human enterovirus 71, EV71)和柯薩奇病毒A16型(Cox A16)較為多見。手足口病臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，多數(shù)患者癥狀輕微、預后良好，但少部分患者可因腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等導致死亡。近年來，中醫(yī)藥在治療手足口病方面開展了大量的臨床研究，并取得一定的成果。本單位在承擔國家中醫(yī)藥防治手足口病行業(yè)專項課題期間，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學體質從化理論在手足口病的診治中具有重要的指導性，應進一步深入研究。

1 體質從化理論簡述

所謂“從化”，即病邪襲人，可隨體質差異、邪侵部位、時間變化及治療情況等因素而發(fā)生性質改變，其中尤其患者體質因素對感邪后不同的從化轉機具有至關重要的作用。近年來研究認為，從化不僅指病情隨體質而發(fā)生變化，尚有多種內涵。從化學說源于《內經(jīng)》，《內經(jīng)》以降，歷代醫(yī)家對從化的認識更加深化，從化的內涵進一步豐富。包含邪氣自身性質的轉化、六經(jīng)氣化、病情隨體質發(fā)生變化、治療不當引起的病情轉化等。但多數(shù)學者認為,中醫(yī)從化學說主要是指病情從體質而發(fā)生變化的學說。

《靈樞·五變》最早提出“一時遇風，同時得病，其病各異”的問題，即在感受相同病邪的前提下為何轉歸有所不同，并通過譬喻的方法說明人的體質差異導致疾病轉歸的不同，是中醫(yī)體質從化理論較早的文獻。同時在《內經(jīng)》中，《靈樞·陰陽二十五人》及《靈樞·通天》等篇中，基于五行、三陰三陽等分類法對人的體質和對疾病的易感性等進行了系統(tǒng)的論述?？梢姟秲冉?jīng)》奠定了較早的中醫(yī)體質從化理論基礎?！秱摗吩弧安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，即發(fā)于陽盛體質之人和發(fā)于陰盛體質之人[1]，用體質從化理論解釋傷寒初期的不同表現(xiàn)。章虛谷《醫(yī)門棒喝》提出“邪之陰陽，雖人身之陰陽而變也”，比較明確而淺顯地說明了體質從化學說在疾病轉歸中發(fā)揮的決定作用。另外薛生白等醫(yī)家均對從化理論有較多的發(fā)揮和臨床運用?，F(xiàn)代醫(yī)學亦認為人的體質等宿主因素對感染病原體后疾病轉歸有一定的影響，但中醫(yī)學借助陰陽五行等分類方法從疾病臨床表現(xiàn)與轉歸等宏觀角度說明這一問題，具有較強的臨床實用性，而現(xiàn)代醫(yī)學近年來雖試圖從易感基因等角度進行研究，但在復雜的疾病發(fā)展過程中，往往很難找到準確的特異性物質基礎。

2 體質因素是決定手足口病預后轉歸的關鍵因素

近年來對手足口病進行的大量臨床研究表明，宿主因素，即患者的體質因素是決定手足口病預后轉歸的關鍵因素。首先，人類對腸道病毒普遍易感，而腸道病毒又具有較強的傳染性，但發(fā)病人群具有較強的人口學特點，主要是5歲以下小兒發(fā)病，且3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高[2]。李燕婷[3]報道：顯性與無癥狀者感染比例為4∶1(0～4歲),1∶2(5～12歲),1∶8(≥20歲)，健康人病毒攜帶率5歲以下為13%，20歲以上為25%，可見年齡越大感染后發(fā)病率越低。但目前對感染后是否發(fā)病尚未進行較深的機理研究。同時，大量研究均表明，年齡小和男性兒童是感染EV71后發(fā)生死亡病例的危險因素。手足口病危重癥主要發(fā)生在3歲以下年齡段，且年齡越小病死率越高。王英等[4]對中國2008-2010年手足口病死亡水平和死亡病例流行病學特點進行了分析，表明死亡率發(fā)生最高的年齡組為1～2歲，如2010年1歲組最高死亡率為2.119/10萬，分別高于前兩年2歲組最高死亡率(0.712/10萬、0.291/10萬)，3年男性死亡率均高于女性。綜上所述，可見宿主因素是決定手足口病是否發(fā)病及預后轉歸的關鍵因素，但目前尚未得到足夠的重視。目前大量的流行病學研究均集中在年齡、性別等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，而缺乏對患者體質因素的深入研究，即使是營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育情況等較宏觀的指標也較少有人研究。

3 手足口病的病機演變與從化的關系

手足口病絕大多數(shù)預后良好，表現(xiàn)為急性自限性過程，極少數(shù)發(fā)生危重癥甚至死亡。從中醫(yī)學角度，本病應屬溫病或瘟疫范疇，因其病情輕微，病死率低，故應屬微疫[5]。導致手足口病的病邪為雜氣，其性質兼具有熱、濕的某些特點，目前學者多認為其屬于溫熱夾濕或濕熱邪氣，由于本病的病原體有EV71和Cox A16及其它亞型，且臨床研究確已證明不同病毒亞型所致手足口病在臨床表現(xiàn)上有所不同，故筆者認為目前不宜過于籠統(tǒng)地將病邪的性質給予簡單地統(tǒng)一。目前較為統(tǒng)一的觀點是本病病邪兼具有熱、濕的某些特點，很可能是不同的病毒亞型其屬性有所不同。從目前的觀察來看，很可能Cox A16為濕重于熱故其致病較輕，而EV71為熱重于濕故其致病較重，尚有待于進一步深入的臨床觀察。

濕熱性質病邪侵襲人體后，其轉歸與體質從化有很大的關系，病邪與人體正氣二者之間發(fā)生的邪正交爭過程決定了疾病的轉歸方向。薛生白《濕熱論》提出濕熱病提綱“濕熱病屬陽明、太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰，病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風木”。即基于《內經(jīng)》“實則陽明，虛則太陰”的從化理論，外感濕熱病邪“實則隨陽化、隨燥化而歸陽明，虛則隨陰化、隨濕化而歸太陰”。從手足口病的臨床轉歸來看，絕大多數(shù)預后良好，熱從肌表、四肢透達于外而解。危重癥則有兩種結局，一種為從陽化風，從陽明胃傳于上焦心肺，發(fā)為神昏、喘脫，甚則“咳粉紅色血水者死不治”(吳鞠通語)；另一種從陰化濕，表現(xiàn)為“濕熱證三四日即口噤，四肢牽引拘急”，濕熱侵入經(jīng)絡脈隧中，多表現(xiàn)為痿證。由此可見，手足口病重癥表現(xiàn)及轉歸和病機均與《濕熱論》基于從化理論的濕熱病提綱吻合。

4 基于體質從化理論的治療探討

基于以上對手足口病病機轉歸的研究，重癥病例或從陽化熱或化風，或從陰化濕。筆者認為，中醫(yī)藥治療手足口病的重點應在危重癥的預防，對于重癥病例，特別是有早期預警指征者，如持續(xù)高熱不退等，應根據(jù)從化理論，早期截斷病勢。對于伴有精神差、肢體抖動、下肢痿軟等伴舌淡、脈細者，判斷其為從太陰濕化，按照《濕熱論》第四條，給予“地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味”，祛濕通絡；對于出現(xiàn)壯熱，呼吸、心率增快，面赤,喘咳等火熱熾盛證者，及早給予少許大黃，通腑泄熱，釜底抽薪?？傊肿憧诓〉霓D歸或為順證，或為逆證，順證表現(xiàn)輕微，預后良好；逆證則或從熱化，或從濕化，從熱化則早用通腑泄熱，從濕化則早用祛濕通絡。在重癥轉為危重癥之前，如能早期識別，早期干預，則能夠起到扭轉病勢的作用，明顯提高救治效果，減少危重癥發(fā)生，降低病死率。

5 結語

目前隨著中、西醫(yī)對手足口病研究的不斷深入，對于手足口病的流行病學規(guī)律日趨清楚，救治方法日趨成熟，今后防治重點應放在減少危重癥發(fā)生和降低病死率上。中醫(yī)從化理論自《內經(jīng)》以來代有發(fā)展，特別是薛生白的《濕熱論》對濕熱病的從化傳變說理透徹，方法可行，經(jīng)臨床驗證對手足口病重癥的救治具有較高的指導價值。今后臨床研究中應充分重視患者體質因素對手足口病轉歸及預后的影響，應從中醫(yī)體質學說以及現(xiàn)代醫(yī)學疾病易感性方面深入研究，并盡量從易感基因的分析等深層次尋找客觀的物質基礎，以便能夠更加科學有效地指導手足口病的診治。

參考文獻

[1] 趙進喜，李靖，王世東，等.體質“從化”理論與糖尿病及其并發(fā)癥辨證論治思路[J].世界中醫(yī)藥,2006,1(1):11-13.

[2] Lum LC，Wong KT，Lam SK，et al.Fatel enterovirus 71 encephal-omyelitis[J].J Pediatr, 1998,133(6):795-798.

[3] 李燕婷.手足口病的流行病學特征及預防控制[J].上海預防醫(yī)學雜志,2008,20(6):316-317.

[4] 王英，何小周，趙俊偉，等.2008-2010年全國報告手足口病死亡水平及死亡病例分析[J].疾病監(jiān)測，2011,26(6):424-426.

[5] 楊華升, 楊薇, 李娜,等.手足口病的疾病及病因屬性探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，30(6):1082-1083.