羅敏嬋 梁連英 李云玲 梁冬梅 史秋蓮

2009年1月～2011年1月，我科共接收重型顱腦損傷病人177例，其中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)45例，現(xiàn)將本科對重型顱腦損傷并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的原因分析及綜合護(hù)理措施報道如下。

1 臨床資料

45例并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的重型顱腦損傷病人中，男34例，女11例。年齡5～74歲，平均年齡38.7歲。格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～7分，其中合并有不同情況多處挫傷、胸腹部損傷或頭顱以外其他部位骨折等病況22例。入院后行硬膜下、硬膜外或腦血腫清除術(shù)25例(術(shù)中均行氣管插管)，氣管切開18例，接受過呼吸機輔助呼吸27例。本組病例肺炎發(fā)生時間為入院后4～21 d。結(jié)果:本組病例在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時間0.5～24 d，平均9 d，總住院天數(shù)4～242 d，平均60 d。除因基礎(chǔ)病況死亡9例，病人家屬要求自動出院未愈5例外，其余31例均治愈。

2 原因分析

2.1 病人基礎(chǔ)疾病狀態(tài) 重型顱腦損傷病人均伴有不同程度的意識障礙，不能有效清除口腔和呼吸道分泌物，當(dāng)病人顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐時，更容易發(fā)生誤吸，誘發(fā)肺炎。加之，重型顱腦損傷病人傷后機體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)和高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，導(dǎo)致機體免疫力降低，加上大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物治療，造成機體免疫功能低下，從而引發(fā)肺炎。

2.2 口咽部細(xì)菌定植或誤吸 口咽部細(xì)菌定植或誤吸是HAP最主要致病原因［1］。重型顱腦損傷病人口咽部的致病菌如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和其他G-桿菌定植增多，發(fā)生口咽分泌物誤吸而誘發(fā)肺炎。

2.3 胃液酸度降低和細(xì)菌定植 為預(yù)防重型顱腦損傷病人上消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，通常會使用抗酸劑或H2受體拮抗劑來中和胃酸，抑制胃酸的分泌，減輕H+對胃黏膜的損害，又引起胃內(nèi)環(huán)境堿化，pH值升高，胃內(nèi)細(xì)菌過度生長。胃內(nèi)細(xì)菌引起感染的機制為直接誤吸胃液，或胃內(nèi)細(xì)菌先逆向定植于口咽部及氣管，再經(jīng)吸入含有致病菌的分泌物而感染。

2.4 呼吸道侵入性治療護(hù)理操作 重型顱腦損傷病人由于病情危重復(fù)雜，接受呼吸道侵入性操作較多。本組45例重型顱腦損傷并發(fā)HAP病人中有18例實施了氣管切開，25例手術(shù)病人術(shù)中均行氣管插管，27例病人曾接受過呼吸機輔助呼吸，所有病人均接受過吸痰、吸氧、霧化吸入等呼吸道侵入性操作，導(dǎo)致呼吸道黏膜的天然屏障受損，為病原菌的入侵創(chuàng)造了機會。

2.5 監(jiān)護(hù)室環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員消毒隔離操作 ICU內(nèi)收治有呼吸道感染性疾病的病人是細(xì)菌傳播的感染原，細(xì)菌可以通過病人的咳嗽、噴嚏，以飛沫的形式傳給他人;ICU內(nèi)呼吸機、霧化吸入治療器械可產(chǎn)生大量氣溶膠顆粒，成為懸浮空氣中的細(xì)菌載體;臥床和大便失禁病人的排泄物也是病房空氣污染的重要因素，而ICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員巡回于各種危重病人之間，如果在操作時沒有無菌觀念，可使細(xì)菌通過醫(yī)護(hù)人員的手或器具造成病人間的交叉感染。

3 綜合護(hù)理措施

3.1 醫(yī)護(hù)人員教育與感染監(jiān)控 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)HAP預(yù)防與控制的教育培訓(xùn)，特別是對新入科及低年資的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行工作責(zé)任心教育，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng)和高度負(fù)責(zé)的慎獨精神，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施和治療護(hù)理操作，以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。聯(lián)合醫(yī)院感染管理部門對HAP包括VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)發(fā)病率和微生物學(xué)及其藥敏監(jiān)測，掌握發(fā)病動態(tài)規(guī)律。

3.2 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入

3.2.1 改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法 腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。小腸喂養(yǎng)可最大限度地減少細(xì)菌通過腸黏膜向外移行，并可維持正常腸道菌群平衡。對于需要鼻飼的病人改變以往常規(guī)采用鼻胃管喂養(yǎng)，改為鼻腸管喂養(yǎng)，選用小號鼻腸管直接插入空腸，以避免對胃液的堿化作用。

3.2.2 控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸 一般情況下，床頭抬高15°～30°臥位，以利于吞咽，減少胃液反流和誤吸，特別是在機械通氣的最初24 h內(nèi)，避免采取仰臥位，因為在機械通氣的最初24 h內(nèi)取仰臥位可增加胃內(nèi)容物吸入。對機械通氣的病人和在病人喂養(yǎng)時，如無禁忌，應(yīng)抬高床頭30°～40°。

3.2.3 改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的防治方法 抗酸劑和H2受體拮抗劑均有提高胃液pH值，增加胃容積作用，而硫糖鋁并無抑制胃酸分泌與抗酸作用［2］。遵醫(yī)囑選用硫糖鋁防治消化道出血，可顯著降低醫(yī)院肺炎的發(fā)病率。

3.2.4 氣管導(dǎo)管相關(guān)吸入的預(yù)防 能采用無創(chuàng)通氣時不用有創(chuàng)通氣;氣管插管病人盡可能避免重復(fù)氣管插管;可經(jīng)口插管時不采取經(jīng)鼻插管;氣管導(dǎo)管放氣囊前或拔管前，確保氣囊上方分泌物吸引干凈;建立人工氣道的病人，盡早拔管。

3.2.5 加強口腔護(hù)理 早期行痰培養(yǎng)及藥敏實驗，依據(jù)藥敏結(jié)果按時足量應(yīng)用抗菌藥物。選擇復(fù)方氯己定含漱液為重型顱腦損傷病人進(jìn)行口腔護(hù)理每日2～3次，以有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生［3］。

3.3 切斷外源性感染傳播途徑

3.3.1 做好監(jiān)護(hù)室環(huán)境管理 嚴(yán)格控制室內(nèi)人員流動，保持病室溫濕度適宜，加強室內(nèi)通風(fēng)和空氣消毒，做好室內(nèi)地面、墻壁和物體表面的清潔和消毒，確保監(jiān)護(hù)室符合國家Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.2 手衛(wèi)生和穿隔離衣 按照標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手，如預(yù)期會被病人呼吸道分泌物污染則需穿隔離衣，并在處理另一個病人前更換隔離衣。

3.3.3 醫(yī)療護(hù)理器具的消毒滅菌 所有器械和裝置都應(yīng)徹底清洗，對直接或間接接觸下呼吸道黏膜的物品均應(yīng)消毒滅菌，各種管道盡可能使用一次性物品，一次性物品禁止重復(fù)使用。在護(hù)理過程中，特別加強對呼吸機管道、濕化瓶系統(tǒng)、吸氧用管道、霧化器管道、吸痰用物的管理，做到一人一用一消毒，避免交叉感染發(fā)生。

3.3.4 病原隔離 對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、銅綠假單胞菌(PA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)等特殊感染病人，在積極治療的同時予以隔離。

3.3.5 嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道侵入性操作規(guī)程 包括氣管切開(或插管)、呼吸機輔助呼吸、吸痰、吸氧、霧化吸入等，均要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作規(guī)范，避免損傷呼吸道黏膜，增加感染機會和造成交叉感染。

3.4 提高病人機體免疫功能 加強營養(yǎng)支持，采用腸道營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)相結(jié)合的方式，盡早供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對于吞咽及進(jìn)食障礙的病例，在無消化道出血等并發(fā)癥情況下，一般在傷后或術(shù)后48～72 h可置鼻腸管鼻飼營養(yǎng)流質(zhì)。合理使用糖皮質(zhì)激素，可使用集落刺激因子、丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑增強病人免疫力。

3.5 加強胸部物理治療 胸部物理治療(CPT)又稱支氣管清潔療法，是治療呼吸系統(tǒng)疾病必不可少的傳統(tǒng)而又嶄新的技術(shù)［4］。常用的方法包括呼吸鍛煉、體位改變與體位引流、有效咳嗽咳痰、胸部叩擊與胸壁震顫等。對于神志清醒合作的病人，指導(dǎo)、鼓勵其做深而慢的呼吸;指導(dǎo)或協(xié)助病人每2 h改變體位或翻身1次;對于機械通氣的病人，翻身時注意防止呼吸機脫管和呼吸機回路內(nèi)冷凝水的誤吸;對于神志清醒尚能咳嗽的病人，訓(xùn)練其進(jìn)行有效咳嗽咳痰;對不能自行排痰且無胸部叩擊與震顫禁忌的病人進(jìn)行胸部叩擊和震顫，以促進(jìn)氣道壁上的痰液脫落和排出。

總之，肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥，也是后期死亡的主要原因，而ICU中重型顱腦損傷并發(fā)HAP是多因素作用的結(jié)果，護(hù)理應(yīng)從多環(huán)節(jié)綜合考慮。通過采取綜合性的防控措施，可有效降低重型顱腦損傷并發(fā)HAP的發(fā)病率，改善預(yù)后，提高治愈率，有著重要的臨床意義。

［1］ 王志紅，周蘭妹主編.危重癥護(hù)理學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:55.

［2］ 張 寧，江佩蓉.硫糖鋁在機械通氣病人中療效觀察［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2001，4(9):704.

［3］ 張賢芳.復(fù)方氯己定含漱液預(yù)防重型顱腦損傷肺部感染的臨床研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(23):3819-3820.

［4］ 蔡映云主編.呼吸重癥監(jiān)護(hù)和治療［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:219.