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      酒精合并慢性肝炎病毒感染研究進(jìn)展*

      2012-04-12 07:38:17朱桂婷施軍平
      實(shí)用肝臟病雜志 2012年3期
      關(guān)鍵詞:嗜酒飲酒量病毒感染

      朱桂婷 施軍平

      嗜酒和肝炎病毒感染是全球公認(rèn)的導(dǎo)致慢性肝病的主要原因,臨床上兩者往往在同一患者中合并存在。在我國(guó),慢性肝病以慢性病毒性肝炎及其終末期肝病為主,其中又以乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染為主,其次為丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)。隨著飲食習(xí)慣的改變和社會(huì)交往的增多,飲酒者不僅數(shù)量增多,而且趨向于年輕化和女性化[1],飲酒對(duì)預(yù)防心腦血管疾病的夸大等因素增加了酒精性肝病(alcoholic liver disease,AID)的發(fā)生。有研究表明,各個(gè)國(guó)家或地區(qū)酒精消耗量與肝硬化的發(fā)病率之間呈明顯線性相關(guān)關(guān)系[2]。在我國(guó),酒精性肝硬化(alcoholic liver cirrhosis,ALC)合并肝炎病毒感染的幾率很高,飲酒合并肝炎病毒感染已成為東北地區(qū)肝硬化的第三大病因[3]。肝炎病毒在體內(nèi)復(fù)制是慢性肝炎疾病進(jìn)展的主要因素,嗜酒會(huì)明顯影響病毒性肝炎的預(yù)后,使其易于重癥化和癌變,同時(shí)酒精也是肝炎病毒的易感因素,二者對(duì)肝細(xì)胞的損傷可能存在協(xié)同作用。因此,加強(qiáng)酒精合并肝炎病毒感染的相關(guān)研究具有重要的臨床意義。

      一、飲酒合并肝炎病毒感染的流行病學(xué)

      臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)數(shù)量的病毒性肝炎患者有飲酒嗜好,慢性肝病患者中,飲酒合并肝炎病毒感染者逐年升高。來(lái)自日本的一項(xiàng)調(diào)查顯示,1990~1992年間對(duì)3903例酒精性肝損害患者的病因進(jìn)行分類(lèi),“酒精性”、“酒精+HCV”、“酒精+HBV”分別為60%、33%和6%,意味著近40%酒精性肝病患者合并肝炎病毒感染。

      (一)飲酒合并HBV 感染 世界范圍內(nèi),無(wú)論有無(wú)肝病的嗜酒者其HBV 感染的血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性率是非飲酒對(duì)照人群的2~4 倍。隨著飲酒人數(shù)的增加,HBV 感染合并酒精所致的肝損傷患者比例也快速升高。據(jù)報(bào)道,沈陽(yáng)地區(qū)1992年飲酒與肝炎病毒共同造成的肝損傷占40%,而2007年該比例上升至42.1%,其中ALC 合并HBV 感染者占12.9%。當(dāng)然也存在著一定的地區(qū)差異,重慶地區(qū)為18.45%,吉林地區(qū)高達(dá)28.3%[3]。由于國(guó)外HBV 感染者相對(duì)較少,嗜酒合并HBV感染率也明顯低,日本一項(xiàng)研究顯示其ALC 合并HBV 感染率為7%[4]。

      (二)飲酒合并HCV 感染 嗜酒人群HCV 感染率顯著高于普通人群,而且其血清HCV RNA 陽(yáng)性率及其病毒滴度顯著高于對(duì)照人群。由于歐美國(guó)家是HCV 感染的高發(fā)區(qū),因此嗜酒者合并HCV 感染多見(jiàn)。Bialek 等對(duì)30698 名美洲印第安人的研究顯示:在1496 例(4.9%)慢性肝病患者中,各種原因?qū)е碌氖Т鷥斊诟斡不?7.8%,其中酒精合并HCV感染者12.2%[5]。日本酒精性肝損害患者有1/3 與HCV 感染,但隨著HCV 感染率下降,酒精合并HCV 感染者在逐漸減少。在我國(guó),嗜酒合并HCV 感染率相對(duì)于歐美國(guó)家要低的多,且存在明顯的地域差異。根據(jù)各地統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告,吉林地區(qū)ALC 合并HCV 感染率為3.4%,沈陽(yáng)地區(qū)為2.3%,重慶地區(qū)為0.12%[3]。我國(guó)HBV 與HCV 重疊感染較少見(jiàn),不同地區(qū)研究結(jié)果不盡一致,大約在1.7%左右[3],但在藥物注射和性亂者中比例可能會(huì)更高[6]。大約有11.9%~44.4%的HCV 感染者存在隱性HBV 感染,但僅有極少數(shù)患者為嗜酒、HBV 和HCV 感染同時(shí)存在。另外,在不同慢性肝病類(lèi)型中肝炎病毒感染率也不同,在嗜酒的慢性肝炎和肝癌中,酒精合并肝炎病毒感染者高達(dá)70%,而在肝硬化患者中,合并肝炎病毒感染者約為50%,表明不同基礎(chǔ)的酒精性肝病可能對(duì)肝炎病毒的易感性也不同。

      二、酒精對(duì)病毒性肝炎的影響

      流行病學(xué)調(diào)查顯示,病毒性肝炎及酒精都是肝細(xì)胞損傷的重要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期、大量飲酒本身就可以造成肝功能異常、肝硬化、肝癌等[7]。在肝炎病毒感染的基礎(chǔ)上飲酒可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展,將更易發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)。臨床觀察可見(jiàn),嗜酒合并病毒感染患者的消化道出血(49.4%)和肝性腦?。?4.1%)的發(fā)生率與非感染組(2.9% vs 11.3%)相比具有顯著性差異,而且ALT 和AST 異常的比率也明顯增高[8]。最近一項(xiàng)研究顯示,飲酒合并肝炎病毒感染組HCC 的發(fā)生率19.3%,而非感染組僅1.9%。單純肝炎病毒感染、單純飲酒以及肝炎病毒感染與飲酒共同損傷中,發(fā)生HCC 所占比例分別是33.3%、8.3%和37.9%[3]。同樣存在嗜酒因素的情況下,是否合并肝炎病毒感染與HCC 的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性,即嗜酒合并肝炎病毒感染者更易發(fā)生HCC,其危險(xiǎn)性增加了3 倍多[9]。日本一項(xiàng)為期10年的前瞻性研究,抗-HCV 陽(yáng)性的ALC、抗-HCV 陰性的ALC 及單純HCV 相關(guān)肝硬化三組肝癌的累計(jì)發(fā)病率分別為81%、19%、57%,提示二者并存時(shí)肝癌發(fā)病率明顯增加。而且當(dāng)其進(jìn)展到肝細(xì)胞癌后,飲酒量>80g/d 者其生存時(shí)間明顯較<80g/d 者短,分別為12.6 個(gè)月和25.4 個(gè)月。因此嗜酒不僅是肝炎病毒的易感因素,兩者同時(shí)存在顯著加重疾病的進(jìn)展,協(xié)同促進(jìn)肝癌的發(fā)生。

      (一)飲酒對(duì)乙型肝炎的影響 大量酒精蓄積和長(zhǎng)期HBV 感染可能是ALC 患者進(jìn)展為HCC 的危險(xiǎn)因素[9]。飲酒對(duì)HBV 患者肝硬化甚至肝癌的發(fā)生存在促進(jìn)作用,據(jù)報(bào)道嗜酒是HBV 感染者發(fā)生肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR(95%CI)為 2.66(2.01-3.50)[10]。但是同時(shí)作為肝臟損傷因素,HBV感染與酒精是否存在協(xié)同作用的觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)納入肝癌164 例和對(duì)照268 例的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),肝癌發(fā)病OR(95%CI)在 HBsAg 陽(yáng)性組為 6.76(10.1-27.9),嗜酒組2.41(1.6-3.6),而嗜酒合并 HBsAg 陽(yáng)性組的 OR 值為 23.4,顯示HBV 感染合并飲酒者對(duì)肝癌發(fā)病有協(xié)同增效作用[11]。意大利Dionysos 研究顯示HBV 感染合并重度飲酒者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較少量飲酒者明顯增加(OR:4.8 vs 0.2)[12]。但Kumar 等研究顯示HBV 感染與嗜酒在致肝癌的協(xié)同作用指數(shù)是0.694,提示兩者并不存在協(xié)同增效作用[13]。酒精與HBV感染是否存在協(xié)同作用可能與飲酒量以及個(gè)體差異等因素相關(guān)。

      嗜酒者血清HBV 感染指標(biāo)陽(yáng)性率顯著高于非飲酒人群,提示嗜酒者HBV 感染機(jī)會(huì)增多。飲酒對(duì)HBV 感染者肝硬化甚至肝癌的發(fā)生可能存在協(xié)同作用,其機(jī)制可能是乙醇反式激活HBV-X 基因編碼產(chǎn)物(X 蛋白),致肝纖維化、加劇肝炎肝硬化的病理改變,甚至惡變[14]。另外研究顯示酒精可以促進(jìn)HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠肝臟HBV 相關(guān)基因表達(dá)以及復(fù)制,協(xié)同HBV 對(duì)肝細(xì)胞損傷[15]。飲酒促進(jìn)體內(nèi)HBV 復(fù)制和基因表達(dá),加重機(jī)體的病毒負(fù)荷,并且酒精與HBV 對(duì)肝損傷有協(xié)同作用,因此,即使處于免疫耐受期的HBV 感染者,也應(yīng)遠(yuǎn)離酒精,以減少酒精和HBV 相關(guān)性肝病的發(fā)生。

      (二)飲酒對(duì)丙型肝炎的影響 大約有70%的慢性病毒血癥患者進(jìn)展為有組織學(xué)改變的慢性肝病,包括肝炎、肝硬化及和HCC,而嗜酒使得情況變得更糟糕。據(jù)報(bào)道飲酒分別是HCV 感染和HCV 感染者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,日均飲酒量每增加30g,二者的相對(duì)危險(xiǎn)度分別增加8.53 倍和3.56 倍[16]。Hutchinson 通過(guò)對(duì)感染HCV 的患者攝入酒精量的多少與發(fā)展為肝硬化的危險(xiǎn)性做量化Meta 分析發(fā)現(xiàn),大量酒精攝入(定義為至少210-560g/周)與肝硬化相關(guān)的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.33(95%CI:1.67-3.26),大量酒精攝入相關(guān)的 HCV 肝病的危險(xiǎn)性與病程嚴(yán)重程度同步增加,即肝纖維化最低(RR=1.63,95%CI:1.22-2.17),失代償性肝硬化最高(RR=3.54,95%CI:2.14-5.85),表明慢性 HCV 感染患者同時(shí)飲酒會(huì)導(dǎo)致病情惡化[17]。大多數(shù)研究認(rèn)為酒精合并HCV 感染促進(jìn)HCC 的發(fā)生。一項(xiàng)酒精合并HCV 感染與HCC 的薈萃分析,HCC 發(fā)病危險(xiǎn)性在每日酒精量超過(guò)80g 者增高5倍,在HCV 感染者增高20 倍,在飲酒合并HCV 感染者增高100 倍[18]。Kumar[13]等研究顯示肝癌發(fā)病 OR(95%CI)在HCV-RNA 陽(yáng)性組為5.45(2.02-14.71),重度飲酒組2.83(1.51-5.28),HCV-RNA 陽(yáng)性伴有重度飲酒組 OR 值 7.33(1.02~61.40),協(xié)同作用指數(shù)是1.257,提示兩者對(duì)肝癌發(fā)病有協(xié)同增效作用。但日本一項(xiàng)1159 例HCV RNA 陽(yáng)性患者進(jìn)行為期3年的隨訪,并未發(fā)現(xiàn)飲酒與HCV 相關(guān)HCC 間有顯著相關(guān)性。因此還需大量隊(duì)列研究證實(shí)酒精與病毒性肝炎的關(guān)系[19]。

      酒精加速HCV 感染肝損傷的機(jī)制尚不完全清楚,目前提出了以下一些假說(shuō):如免疫功能缺陷、氧自由基損傷、HCV基因突變、肝鐵負(fù)荷增加等。大量研究證實(shí)嗜酒可導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)功能抑制,而血漿促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子如TNF-α、IL-6、IL-8 顯著升高,進(jìn)而影響HCV 的清除,導(dǎo)致肝細(xì)胞對(duì)肝炎病毒的免疫應(yīng)答反應(yīng)增強(qiáng),加重肝損害[20]。飲酒還可通過(guò)誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞色素P450,增加活性氧的生成,酒精合并HCV 感染則協(xié)同性增加肝臟氧自由基并改變肝臟抗氧化防御系統(tǒng),其結(jié)果加速肝臟炎癥、損傷、再生甚至HCC 的發(fā)生[21]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)酒精還可通過(guò)激活NF-kappaB 及內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)系統(tǒng),增強(qiáng)HCV 病毒復(fù)制及中和NF-kappaB 的抗病毒作用,促進(jìn)氧化應(yīng)激、細(xì)胞毒性作用和導(dǎo)致免疫系統(tǒng)缺陷[22]。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示不同的研究結(jié)果可能與飲酒的定義量、持續(xù)飲酒時(shí)間、評(píng)估期間是否飲酒以及評(píng)估前是否節(jié)制飲酒有關(guān),目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)可以證實(shí)不同飲酒量對(duì)血清HCV RNA 水平的影響。因此,有必要進(jìn)行對(duì)照、前贍性研究來(lái)確定性地評(píng)估酒精對(duì)病毒復(fù)制的影響[23]。

      三、飲酒對(duì)病毒性肝炎抗病毒治療的影響

      飲酒不僅影響病毒性肝炎疾病進(jìn)展,還可影響慢性丙型肝炎的治療結(jié)果,減少干擾素的應(yīng)答。眾多研究發(fā)現(xiàn),飲酒量與干擾素抗病毒治療應(yīng)答直接相關(guān),隨著飲酒量的增加,應(yīng)答率顯著降低。干擾素治療丙型肝炎的持續(xù)應(yīng)答率在飲酒量小于70g/d 和非飲酒者相比分別為43%與53%,而飲酒量大于70g/d 者幾乎無(wú)1 例發(fā)生HCV 清除[24]。而Chang 等研究發(fā)現(xiàn)飲酒量超過(guò)30g/d 就可能導(dǎo)致Peg-IFN 聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療失敗(OR=3.02)[25]。但迄今為止,尚未有數(shù)據(jù)證實(shí)酒精對(duì)慢性乙型肝炎干擾素和核苷酸類(lèi)藥物抗病毒治療的影響。

      大量飲酒明顯降低了HCV 對(duì)干擾素的應(yīng)答率,且短期(<6 個(gè)月)戒酒不能消除其負(fù)面效應(yīng)。其機(jī)制有多種,可能包括酒精改變機(jī)體對(duì)干擾素的敏感性,同時(shí)還和患者是否堅(jiān)持治療有關(guān)。一方面,酒精與HCV 核心蛋白及細(xì)胞氧化應(yīng)激效應(yīng)協(xié)同作用,通過(guò)作用于JAK-STAT 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑抑制肝細(xì)胞對(duì)干擾素的反應(yīng)[26]。另一方面,若患者堅(jiān)持治療,非飲酒者、既往飲酒者和短期節(jié)制飲酒者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率相似[27]。頻繁間斷治療者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率有所降低。全療程堅(jiān)持治療的嗜酒者(不含早期戒酒者)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率并無(wú)明顯改變,提示酒精的主要作用是降低了患者的順應(yīng)性,而對(duì)降低干擾素的敏感性并不顯著[28]。

      總之,慢性HBV/HCV 感染和長(zhǎng)期飲酒均是慢性肝病的主要原因,且兩者常同時(shí)存在,它們加速肝損傷進(jìn)程,導(dǎo)致肝硬化和HCC 的發(fā)生,并且增加了肝病患者致死率。酒精還可抑制免疫反應(yīng),降低對(duì)抗病毒治療應(yīng)答。因此,限制飲酒可能會(huì)減輕酒精對(duì)肝損傷的作用,提高干擾素治療應(yīng)答率,從而減少肝硬化和肝癌的發(fā)生。

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