梁 文，晏洪波

臨床資料

患者，男，39歲。主因情緒低落、反應(yīng)遲鈍伴雙手抖動(dòng)5個(gè)月，于2010年5月31日入院。患者5個(gè)月前出現(xiàn)情緒低落，不明原因雙手抖動(dòng)，情緒激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)全身抖動(dòng)，伴有反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、口齒不清。在外院以“抑郁癥”給予“左洛復(fù)片”等抗抑郁治療后，患者情緒略有好轉(zhuǎn)，雙手抖動(dòng)無緩解，門診以“腦炎？”收入院診治?；颊咦园l(fā)病以來精神、食欲差，睡眠尚可，二便正常。既往體健，否認(rèn)輸血史、介入治療史、腦血管畸形等病史?；颊?008年至今有數(shù)次冶游史，性伴侶不固定。家族中無類似患者。體格檢查 ：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，表情淡漠，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力、邏輯判斷力下降。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏，眼震顫（-），心肺腹（-）。輕癱試驗(yàn)（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠靈活，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)淺、深感覺均存在。雙側(cè)霍夫曼（Hoffmann）征（+），頸軟，雙側(cè)屈髖伸膝（Kerning）征（-）。四肢肌張力5級(jí)，腱反射稍活躍，共濟(jì)征（-）。皮膚科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)、類風(fēng)濕因子、血沉、快速C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤全套、風(fēng)濕全套、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、結(jié)核抗體、一般細(xì)菌涂片檢查、結(jié)核菌素涂片檢查、真菌涂片檢查均正常。肺部CT、腹部B超未見明顯異常。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）陽性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）滴度1:8。人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。腦脊液（CSF）顏 色 清 亮， 壓 力 150 mmH2O（90～ 180 mmH2O）， 蛋白0.47 g/L（0.15～0.4 g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)33×106/L（0～8×106/L），多核細(xì)胞（2/33%），單核細(xì)胞（31/33%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（7×106/L），TPPA陽性，RPR陰性。腦電圖大致正常范圍。頭顱磁共振提示左側(cè)基底節(jié)、丘腦、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)海馬異常信號(hào)。診斷：神經(jīng)梅毒。予以驅(qū)梅治療及擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。為預(yù)防吉海反應(yīng)的發(fā)生，予以醋酸潑尼松10 mg，每日2次口服，3 d后，青霉素400萬U靜脈滴注，每日6次，共治療14 d。繼以卞星青霉素240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。5周后患者智力、定向力、記憶力及語言交流能力較前有所恢復(fù)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)霍夫曼征（+），余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性定位體征。復(fù)查腦脊液TPPA陽性、RPR陰性，壓力160 mmH2O，生化常規(guī)恢復(fù)正常。

討論

梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponema pallidun，TP）引起的一種慢性傳染病，可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的神經(jīng)梅毒，可見于梅毒感染的任何階段[1]。表現(xiàn)為腦膜血管炎、麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等，極易誤診。Sbohan等[2]報(bào)道了3例分別以沖動(dòng)行為、被害妄想、人格改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的患者，均被誤診為精神病入住精神科。本例患者從未出現(xiàn)過皮損，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)半年余，曾在多家醫(yī)院診治，均未能夠及時(shí)正確診斷。入院檢查血清RPR，滴度1:8，TPPA陽性，進(jìn)一步檢查腦脊液TPPA陽性，CSF細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量增高，神經(jīng)梅毒診斷成立。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）檢測神經(jīng)梅毒患者腦脊液的特異性較高，但受客觀條件限制本例患者未行該項(xiàng)檢查，而選用特異性及敏感性與之相似的RPR試驗(yàn)。目前神經(jīng)梅毒的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，尚需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、血清及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查綜合考慮。

青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的首選藥物，頭孢曲松因可以穿透血腦屏障，被作為二線用藥；四環(huán)素類抗生素如四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等因?yàn)榭梢赃M(jìn)入腦脊液也有被用于治療對(duì)青霉素過敏的神經(jīng)梅毒患者。青霉素治療后可以因?yàn)槊范韭菪w的大量死亡出現(xiàn)吉海反應(yīng)，故在治療初期應(yīng)給以小劑量為妥。臨床多在神經(jīng)梅毒治療前3 d 給予醋酸潑尼松治療，驅(qū)梅治療2～4 d后逐漸停用，可有效防止該反應(yīng)出現(xiàn)。

神經(jīng)梅毒是一種可防、可治的疾病，如能早期診斷、及時(shí)治療通?？色@滿意療效[3]。神經(jīng)梅毒可以精神癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)，極易被誤診。因此建議有精神癥狀的患者，尤其是有冶游史時(shí)，需作梅毒血清學(xué)及腦脊液檢查，避免延誤治療。

[1]趙辨. 臨床皮膚病學(xué) [M]. 3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:513-515.

[2]Sobhan T, Rowe HM, Ryan WG, et al. Unusual case report: three cases of psychiatric manifestations of neurosyphilis [J]. Psychiatr Serv, 2004, 55(7):830-832.

[3]鄧暉, 吳江, 楊宇, 等. 5例神經(jīng)梅毒臨床分析 [J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2011, 28(1):64-66.