王小青

臨床上低血糖癥是以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為低血糖癥的標準，當血糖下降至2.5～2.8 mmol/L時，大腦皮質層受抑制，繼而波及皮層下中樞，包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經中樞，最后累及延髓[1]。其臨床表現(xiàn)與腦血管病非常相似，易被誤診。為避免誤診誤治，本文對近5年來低血糖癥誤診為腦血管病18例病例作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料本組18例中，男12例，女6例，年齡(67±5)歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病患者，病程1～10年，13例一直口服降糖藥物治療，其中口服格列苯脲(優(yōu)降糖)3例，服用消渴丸8例，同時服用二甲雙胍合消渴丸2例，5例應用胰島素治療，劑量每天12～50 U，1例長期飲酒，1例高熱(39.1℃)昏迷入院，伴高血壓病7例，伴糖尿病腎病2例，既往患腦梗死3例。

1.2臨床表現(xiàn)18例患者就診時頭暈、視物不清2例，步態(tài)不穩(wěn)3例，嗜睡6例，昏睡5例，昏迷2例，四肢不規(guī)則抽搐3例，一側肢體癱瘓5例，四肢癱瘓2例，雙側錐體束征陽性2例，單側錐體束征陽性4例。

1.3誤診情況18例患者入院后根據(jù)查體情況，癥狀和體征與腦血管病非常相似，首先都考慮為腦血管病，均給予吸氧、甘露醇應用及對癥處理，癥狀無改善，行顱腦CT檢查，除5例為陳舊性腦梗塞外，余未見異常。隨后查血糖均小于2.5 mmol/L (0.8～2.3 mmol/L)，排除其他疾病，確診為低血糖癥。確診后立即給予50%葡萄糖60～100 mL靜注，繼之給予10%葡萄糖持續(xù)靜滴，有發(fā)熱的給予降溫，血壓高的同時給予降壓治療，合并感染的給予抗生素應用等。結果除1例年齡70歲，高熱并膽道感染，昏迷時間較長且合并糖尿病腎病死亡外，其余17例癥狀和體征隨之減輕或消失，意識逐漸清醒，血糖漸恢復正常。

2 討論

低血糖根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)(Whipple三聯(lián)癥)可確定：發(fā)作時血糖低于2.8 mmol/L，供糖后低血糖癥狀迅速緩解。任何引起血糖來源減少和(或)血糖利用增加且肝臟、神經系統(tǒng)和(或)內分泌系統(tǒng)的調節(jié)失常均可導致低血糖的發(fā)生。低血糖對機體的影響以神經系統(tǒng)為主，尤其是腦部和交感神經。腦細胞所需要的能量，幾乎完全直接來自血糖，血糖在2.8～3.0 mmol/L時出現(xiàn)交感神經興奮癥狀，血糖低至2.5～3.0 mmol/L時開始出現(xiàn)認知障礙[2]。低血糖時以大腦皮層、皮層下結節(jié)、小腦及海馬等處受累最重，丘腦、下丘腦、腦神經及腦干次之，脊髓各水平前角細胞與周圍神經受損較輕，部分低血糖腦部病變與局部缺血性細胞變化相似，基本病變?yōu)樯窠浽膹V泛變性、壞死及神經膠質細胞浸潤[3]。損害中樞神經時初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀，皮層下受抑制可出現(xiàn)騷動不安，甚至強直性驚厥，錐體束征陽性，波及延髓時進入昏迷狀態(tài)，各種反射消失。如出現(xiàn)失語、昏迷、肢體癱瘓、錐體束征陽性等與腦血管病難以鑒別，易誤診。如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉甚至死亡。故對低血糖癥的發(fā)生應高度重視。

本組18例患者平均年齡66歲，均為2型糖尿病，發(fā)病前均一直應用降糖藥或胰島素治療。老年人腎功能不同程度減退，且胰島素拮抗激素分泌反應障礙，容易發(fā)生低血糖或影響低血糖的恢復。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，應用氯磺丙脲、格列苯脲極易發(fā)生嚴重、頑固和持續(xù)的低血糖[1]。消渴丸的主要成分是格列苯脲，其降糖作用強而持久，血漿半衰期為12 h，降糖作用可維持16～24 h。老年人的機體代謝緩慢，當服用一些半衰期較長的藥物，極易發(fā)生嚴重低血糖，而且表現(xiàn)多以昏迷為主[4]。胰島素用量過大同樣可誘發(fā)低血糖。本組18例除1例飲酒過量，1例高熱感染外，余16例均與格列本脲、消渴丸和胰島素不合理應用有關，1例酒精性低血糖是由于空腹時飲酒過多過快刺激胰島素分泌所致，1例高熱患者由于感染曾應用磺胺藥，因此類藥物能增強胰島素的降糖作用而引起低血糖反應。老年人因患高血壓和腦動脈硬化常服用阿司匹林、ACEI類等增強降糖作用的藥。⑤熱量攝入不足或用藥與進餐時間不配合。

誤診原因：①詢問病史不詳細，有意識障礙者給采集病史增加了難度；②思路不開闊，發(fā)現(xiàn)有腦部癥狀且伴肢體活動障礙和病理征陽性者，局限于腦血管??；③既往的基礎病高血壓、腦梗死等誤導了臨床醫(yī)師思維；④低血糖嚴重時出現(xiàn)的癥狀與腦血管病的癥狀非常相似，難以鑒別；⑤對低血糖的認識不足。

預防措施：①詳細詢問病史，仔細查體；②加強糖尿病患者的隨訪，根據(jù)血糖控制水平及時調整降糖藥物種類和劑量；③了解低血糖反應的癥狀，學會自救；④養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量和活動量；⑤對于昏迷且年齡大于60歲的患者，不管平時有無糖尿病病史，都不要除外低血糖的可能[4]；⑥凡老年人出現(xiàn)短暫或持續(xù)神經系統(tǒng)癥狀和體征時，尤其患有糖尿病接受胰島素或降糖藥治療者，初診時應及時查血糖，警惕低血糖所致的局限性神經功能障礙；⑦老年人或心、肝、腎功能不全時，降糖藥宜減量應用，用藥應從小劑量開始，慎用降糖作用強、半衰期長的藥物，用藥過程中要定期檢查血糖，隨時調整劑量。⑧一旦確診低血糖癥，首劑葡萄糖的使用及維持治療很關鍵，開始一般給予50%葡萄糖60～100 mL靜注，大多數(shù)病人于靜注過程中及靜注后15 min內清醒，繼以5%～10%葡萄糖維持靜滴，由于降糖藥在體內作用時間長，引起的低血糖可持續(xù)1.5～7 d，維持靜滴葡萄糖可避免再次發(fā)生低血糖反應，維持時間1～4 d，使血糖維持在6～11 mmol/L，一般需觀察5～7 d，治療應力求使患者于2 h內清醒，因昏迷超過6 h即可致不可逆性腦損傷。

總之，低血糖癥在臨床中是常見的，診治不及時對病人可造成嚴重后果，通過對18例低血糖誤診為腦血管病的原因分析，臨床上應提高對低血糖癥的認識，重視與腦血管病的鑒別，以減少誤診誤治。一旦確診，應及時治療，治愈率很高。

參考文獻：

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[4] 李堅．低血糖癥并昏迷誤診為腦血管意外12例臨床分析[J]．中國當代醫(yī)藥，2010，17(11)：113-114．