顏曉敏 楊 捷

乳腺分葉狀腫瘤是乳腺的1種纖維上皮腫瘤，發(fā)病率占女性乳腺腫瘤的0.5%～1.0%。乳腺分葉狀腫瘤的生物學(xué)特征多變難測，決定了術(shù)后復(fù)發(fā)率高。因良惡性轉(zhuǎn)變這一特點(diǎn)，臨床上常被誤診為乳腺巨纖維腺瘤[1～3]。我們從2003年1月至2011年1月共收治30例乳腺分葉狀腫瘤患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，均為女性，年齡23～58歲，中位年齡39.5歲；絕經(jīng)前23例，絕經(jīng)后7例。雌激素孕激素受體均陽性3例，病程隨訪最短1年，最長9年。腫瘤直徑3～16 cm，腫瘤有單發(fā)和多發(fā)，均位于同一象限。術(shù)前10例行腫塊空芯針穿刺活檢，見上皮細(xì)胞增生或變性纖維結(jié)締組織。既往有過纖維瘤手術(shù)史3例。

1.2 手術(shù)方法

30例患者全部接受手術(shù)治療，術(shù)中送冰凍切片行病理檢查，結(jié)果顯示26例良性，4例惡性。26例良性為分葉型纖維腺瘤：其中腫塊較大者行局部擴(kuò)大切除20例；腫塊較小者行局部切除6例。4例惡性中1例為低度惡性，行局部擴(kuò)大切除；3例為中-高度惡性，行乳腺單純切除。術(shù)后有2例分葉型纖維腺瘤患者病理報(bào)告轉(zhuǎn)變類型為交界性葉狀囊肉瘤，而再次行局部擴(kuò)大切除。所有病例中有3例接受內(nèi)分泌治療,未行放化療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理診斷為分葉狀纖維瘤24例，葉狀囊肉瘤6例。本組病例全部進(jìn)行隨訪，最長9年，最短1年。行局部切除的4例患者中有3例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再行局部擴(kuò)大切除，病理報(bào)告與第1次手術(shù)相符。23例局部擴(kuò)大切除患者中有1例局部復(fù)發(fā)，再次行單純腺體切除，本例報(bào)告為葉狀囊肉瘤高度惡性與第1次手術(shù)分葉型纖維腺瘤不符。6例惡性患者和4例復(fù)發(fā)的患者再次手術(shù)后，隨訪至今無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺分葉狀腫瘤系一組惡性程度不同的病變，其惡性程度從完全良性的腫瘤一直到完全惡性的肉瘤。2003年WHO新分類中將其統(tǒng)稱為葉狀腫瘤，并分為良性，交界性，惡性3個(gè)亞型。通常只發(fā)生于單側(cè)乳腺，絕經(jīng)前、多產(chǎn)和哺乳者相對(duì)多發(fā)[2，4]。

3.1 病理分析和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

乳腺葉狀腫瘤是由乳腺基質(zhì)上皮構(gòu)成的1種典型的混合性腫瘤。基質(zhì)的過度增生構(gòu)成了腫瘤的本質(zhì)，而上皮只是包裹在其中的非新生物的導(dǎo)管[4]。病理組織學(xué)上區(qū)分良性，交界性，惡性的標(biāo)準(zhǔn)主要靠：①基質(zhì)增生的程度及其所含細(xì)胞的活性。②腫瘤邊緣的特征。③細(xì)胞去典化程度。④有絲分裂率。⑤壞死和出血的存在。⑥某些病例可能顯示中間類型的組織學(xué)特征，良惡性之間很難區(qū)分[3，5，6]。本組2例患者術(shù)后冰凍切片與病理報(bào)告不符；1例患者復(fù)發(fā)后病理報(bào)告與第1次病理報(bào)告不符。目前尚無有效的病理學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)來鑒別哪些患者將出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)的研究報(bào)道似有一些規(guī)律，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)良性腫瘤的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后32個(gè)月，交界性和惡性分別為18和22個(gè)月；局部復(fù)發(fā)率良性，交界性，惡性分別為5%～17%，20%～25%和27%～30%。有6%～22%的患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，良性向交界性，惡性轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為0.4%～10%和22%～30%，主要是血行轉(zhuǎn)移，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率不到5%，一旦出現(xiàn)，預(yù)后較差[1，3]。

3.2 手術(shù)及預(yù)后

首先手術(shù)切除是治療乳腺葉狀腫瘤的主要治療手段，其次手術(shù)方式的選擇是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Moffat等研究表明切除標(biāo)本的切緣細(xì)胞殘留是復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，而組織學(xué)特征其次。在手術(shù)治療中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：①首次手術(shù)廣泛切除至少包括腫瘤周圍1～2 cm的正常組織，以保證切緣陰性。②對(duì)于已經(jīng)局部切除活檢，術(shù)后組織學(xué)上證實(shí)累及切緣的良性葉狀腫瘤是否再次手術(shù)尚有爭議，我們認(rèn)為可以密切隨訪，如有復(fù)發(fā)再次手術(shù)同樣可得到控制。③對(duì)于術(shù)后組織學(xué)上證實(shí)為交界性或惡性則必須再次手術(shù)，以達(dá)到病理證實(shí)切緣為陰性為止。④對(duì)于腫瘤較大，局部切除后可能致乳房變形或術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，可考慮全乳切除；或廣泛切除后復(fù)發(fā)者再考慮補(bǔ)救性全乳切除。⑤對(duì)于青春期葉狀腫瘤，無論其組織學(xué)類型如何，應(yīng)該保留乳腺[7～9]。本組4例局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)3例；23例局部擴(kuò)大切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例；4例復(fù)發(fā)者再次手術(shù)后無1例復(fù)發(fā)。資料顯示局部復(fù)發(fā)與首次手術(shù)范圍有關(guān)，但本病不同于乳腺癌，對(duì)于可以達(dá)到陰性切緣的局部廣泛切除與全乳切除一樣可以達(dá)到局部控制率，全乳切除對(duì)惡性分葉狀腫瘤沒有生存優(yōu)勢，且大多數(shù)患者局部復(fù)發(fā)是獨(dú)立的，與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生和生存率無關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道：該病手術(shù)治療后5年生存率為94.4%，10年生存率為92.9%[2，3]。

綜合上述，根據(jù)乳腺分葉狀腫瘤的生物學(xué)特性，以及病理類型，腫瘤大小等，選擇合理的術(shù)式是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。同時(shí)，加強(qiáng)定期隨訪也是提高術(shù)后生存率的關(guān)鍵。

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