袁正 張?zhí)K閩 楊旭

結(jié)腸癌合并腸梗阻是臨床上常見的外科急腹癥之一，亦是老年急腹癥的常見原因，其中左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的發(fā)生率及病死率較高，尤其老年患者，起病隱匿，對疼痛等不敏感，多伴發(fā)其他多種慢性疾病，臨床診治較為困難。2008年6月至2011年4月，筆者對28例左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者行手術(shù)治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料28例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，男16例，女12例，年齡62～83歲，平均(75.36±19.07)歲。均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等腸梗阻的癥狀表現(xiàn)，X線腹部平片檢查有典型的氣液平面征象及CT檢查明確梗阻和腫瘤浸潤的深度范圍等，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)確診。腫瘤部位：乙狀結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌7例，結(jié)腸脾區(qū)癌4例，直腸上段癌8例。Duke's分期B期11例，C期10例，D期7例。

1.2 治療方法術(shù)前患者禁食、持續(xù)胃腸減壓、經(jīng)肛灌腸減壓排氣，并積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，應(yīng)用抗生素等常規(guī)處理。所有患者均行手術(shù)治療，其中17例行一期手術(shù)，8例行Hartmann手術(shù)，3例因為腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而行橫結(jié)腸造瘺。

術(shù)中結(jié)腸灌洗減壓：切除腫瘤后，切除闌尾，在荷包線內(nèi)經(jīng)闌尾根部腔內(nèi)將24號Foley尿管插入升結(jié)腸，氣囊注入鹽水，收緊荷包線，固定Foley尿管。將結(jié)腸斷端提出切口，與準(zhǔn)備好的口徑相近的螺紋塑料管相接引出手術(shù)床外行持續(xù)吸引減壓，通過輸液管，經(jīng)Foley尿管灌入溫鹽水5000 ml左右沖洗腫瘤近端結(jié)腸，灌洗中將小腸內(nèi)容物順利減壓至結(jié)腸一并灌洗，遠(yuǎn)端硅膠管持續(xù)負(fù)壓吸引，直至沖洗液呈清亮。

術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)及支持治療，維持液體及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，一般術(shù)后4～5 d，患者肛門或造瘺口通氣后開始進(jìn)食，積極抗感染及預(yù)防處理手術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

行一期切除吻合術(shù)患者17例，占60.71%，其中發(fā)生吻合口漏1例，保守治療，效果欠佳，繼發(fā)全身感染，多器官功能衰竭而死亡。8例行Hartmann手術(shù)，3例因為腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而行橫結(jié)腸造瘺，其中有5例因年齡過大等原因未回納。切口感染4例，經(jīng)積極抗感染及外科換藥后痊愈，其余均手術(shù)成功，臨床治愈24例。

3 討論

老年結(jié)直腸癌引起的腸梗阻在臨床上多見，為結(jié)直腸癌晚期常見并發(fā)癥，且左半結(jié)直腸癌致腸梗阻發(fā)生率較高，約占大腸癌并發(fā)梗阻的2/3左右，成為老年人急腹癥的常見原因，據(jù)統(tǒng)計成年人中約53%的急性機(jī)械性腸梗阻是由腫瘤引起，結(jié)直腸癌占這些腫瘤的84%［1-2］。臨床上常見的結(jié)直腸癌伴發(fā)結(jié)腸梗阻存在3個特點(diǎn)：(1)左半結(jié)腸梗阻多見，文獻(xiàn)報道約占76%;(2)老年患者多見，趙英智等［4］報道占69.64%;(3)晚期病例多見，文獻(xiàn)報道Dukes C期和D期患者占80.35%［3-4］。

對左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的老年患者，除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備以外，重點(diǎn)是改善患者的全身營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)紊亂，解除梗阻，清潔腸道。方法可以采用小劑量瀉劑反復(fù)多次口服進(jìn)行緩瀉，待腸道基本排空后再漸用較大劑量瀉劑清空腸道。如果在此過程中患者的病情加重或梗阻無法緩解，也應(yīng)急診手術(shù)［2］。而對于左半結(jié)腸癌并腸梗阻手術(shù)方式的選擇，爭議較大，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張一期切除近端造口，二期閉瘺以避免吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來隨著術(shù)中腸道處理方法的改進(jìn)，對重癥患者監(jiān)護(hù)水平的提高，強(qiáng)效抗生素開發(fā)應(yīng)用以及術(shù)后全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)的支持治療，左半結(jié)腸腸癌并腸梗阻一期切除吻合得到越來越多普外科醫(yī)生的認(rèn)同［5］。但無論選擇哪一種術(shù)式，基本原則是：簡單、安全、有效、盡快地解除腸梗阻。對老年左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的患者，如果無伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病、全身狀況良好，盡可能采取一期手術(shù)切除吻合，其優(yōu)點(diǎn)是可以解除術(shù)后由于腫瘤引起的消耗、轉(zhuǎn)移等危險，住院時間短，避免多次手術(shù)和腸造口給患者帶來的身體上和心理上的痛苦，術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高。文獻(xiàn)報道一期切除和分期切除5年存活率分別為48%和21%［6］。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，對手術(shù)醫(yī)生的要求較高，手術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的機(jī)會明顯增高。有文獻(xiàn)報道，左半結(jié)腸癌并發(fā)梗阻一期切除吻合口瘺的發(fā)生率為5%～22%，一旦發(fā)生瘺，病死率高達(dá)25%～45%［7］。本文報道的病例中行一期手術(shù)者有17例，占60.71%，其中發(fā)生吻合口瘺死亡1例。筆者認(rèn)為，老年左半結(jié)腸癌合并腸梗阻一期手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：(1)術(shù)前充分準(zhǔn)備：包括持續(xù)胃腸減壓，梗阻遠(yuǎn)端腸管需經(jīng)肛門充分灌洗，糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正貧血和低蛋白，營養(yǎng)支持，抗生素的合理應(yīng)用，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件;(2)術(shù)中腸管徹底減壓灌洗：方法見治療方法所述，注意整個過程中的無菌操作;(3)術(shù)后積極支持治療：應(yīng)用有效抗生素和白蛋白、血漿等膠體溶液及胃腸外營養(yǎng)支持療法等以保證患者全身的營養(yǎng)狀況。

總之，行一期切除吻合術(shù)治療老年左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是安全、有效、可行的，對一期切除吻合風(fēng)險較大的患者，可合理選擇Hartmann手術(shù)。而嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極有效的圍手術(shù)期處理，選擇正確的手術(shù)方式，對提高臨床治愈率、減少并發(fā)癥及提高生存質(zhì)量有重要作用。

［1］汪建平，唐遠(yuǎn)志，董文廣.結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻的外科處理：附225例臨床分析［J］.中國胃腸外科雜志，1999，2(2)：79.

［2］傅傳剛.老年梗阻性結(jié)腸癌的特點(diǎn)和急診處理［J］.臨床外科雜志，2008，16(4)：221-222.

［3］汪建平.大腸癌并急性結(jié)腸梗阻的處理［J］.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(8)：459-461.

［4］趙英智，王戰(zhàn)會，劉宏，等.結(jié)直腸癌合并腸梗阻56例診治分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(10)：1944-1945.

［5］邱應(yīng)福.左半結(jié)腸直腸癌并急性腸梗阻43例手術(shù)治療體會［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008，43(4)：843-845.

［6］邱成志，周志平，洪天福.大腸癌并急性腸梗阻治療體會［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1996，12(10)：680.

［7］郭俊斌，馬振棟.結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(4)：396-398.