盧則陳,王 磊

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇淮安,223002)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折之一,約占全身骨折的1/6[1]。目前對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折多主張手術(shù)治療。自2008年1月—2010年12月采用鋼板內(nèi)固定、外固定支架結(jié)合鋼板內(nèi)固定兩種方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折64例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組共64例,男 21例,女 43例;年齡 21～73歲,平均60.8歲。右側(cè) 40例,左側(cè) 24例,損傷原因:摔傷42例,交通傷18例,敲擊傷4例。根據(jù)AO分型[2]:A2型6例,A3型10例;B2型6例,B3型6例;C1型12例,C2型10例,C3型14例,合并其他部位骨折8例。所有患者均來(lái)自手法復(fù)位失敗。受傷至手術(shù)時(shí)間:3～10 d,平均6 d。鋼板固定36例,外固定支架結(jié)合鋼板固定28例。

對(duì)于簡(jiǎn)單不穩(wěn)定骨折(A型、部分B型、部分C型),選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。對(duì)移位明顯,關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重(C型,尤其是C2及C3型)采用外固定支架結(jié)合鋼板內(nèi)固定。

鋼板固定:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,通常有2種手術(shù)入路,掌側(cè)入路更為常用,沿橈掌側(cè)作縱向切口 ,長(zhǎng)約6.0～8.0cm。沿橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)進(jìn)入,切開部分旋前方肌暴露骨折斷端,牽引下將骨塊復(fù)位,鋼板固定。有明顯骨缺損的患者行植骨術(shù)。外固定支架結(jié)合鋼板:臂從麻醉后,用胯關(guān)節(jié)的外固定支架,遠(yuǎn)側(cè)穿針部位選擇在第二掌骨,近側(cè)選擇在橈骨骨干至少距骨折線3～4 cm處,牽引并撐開外固定支架,恢復(fù)橈骨的相對(duì)長(zhǎng)度,并維持下尺橈關(guān)節(jié),在C臂機(jī)透視下觀察骨塊的復(fù)位情況,根據(jù)骨塊的移位,選擇掌側(cè)或背側(cè)切口,復(fù)位骨塊,鋼板內(nèi)固定,待固定滿意后,撐緊外固定,將腕關(guān)節(jié)固定在掌屈45度位。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨缺損病人需行植骨治療。

術(shù)后根據(jù)患者的具體情況,可以輔以止痛,抗感染和脫水治療。術(shù)后第2天拔除引流條,進(jìn)行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng),并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后第10天將外固定架松開,調(diào)解腕關(guān)節(jié)至功能位后再鎖緊外固定架[3],3周后逐漸松解外固定架,一般5周后拆除外固定架。

2 結(jié) 果

64例中有59例獲得隨訪,時(shí)間6～36個(gè)月,平均18個(gè)月。本組病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～36月,平均 18月?；颊咄箨P(guān)節(jié)的功能根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[4],評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)25例,良24例,可8例,差2例,優(yōu)良率83%,差的2例為C21例,C31例,均伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和骨缺損。1例患者術(shù)后發(fā)生腕管綜合征,3個(gè)月后自發(fā)緩解,2例橈骨關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于A型B型部分C1型單純鋼板治療優(yōu)良率87%,對(duì)于部分C1、C2、C3型外固定支架結(jié)合鋼板固定優(yōu)良率80%。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的不穩(wěn)定骨折對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響極大,手術(shù)目的是在盡可能保持骨折塊血運(yùn)、減少支持韌帶破壞的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取最佳的解剖復(fù)位,并維持固定,將其對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響降至最低。橈骨遠(yuǎn)端存在特有的解剖結(jié)構(gòu),正常時(shí)橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°,尺偏角為20～25°,橈骨莖突長(zhǎng)于尺骨莖突約12 mm[5]。以往對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折采取保守治療,但由于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折本身具有獨(dú)特性,即骨折復(fù)位一般很容易,而維持復(fù)位很困難,保守治療中大多數(shù)骨折碎片不能保持原來(lái)復(fù)位位置,會(huì)發(fā)生再移位,移位畸形愈合,腕關(guān)節(jié)功能欠佳。本組采用手術(shù)治療,不穩(wěn)定骨折復(fù)位基本能達(dá)到解剖復(fù)位,骨折固定牢固,術(shù)后能早期鍛煉,功能恢復(fù)較好。在術(shù)中,有3點(diǎn)是必須盡量滿足的,其重要程度依次為:橈骨與尺骨的相對(duì)長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面的平整、掌傾角/尺偏角的恢復(fù)。橈骨短縮將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著下降及活動(dòng)時(shí)疼痛,這是影響腕關(guān)節(jié)功能最主要的因素。關(guān)節(jié)面的不平整使得關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降,同時(shí)也是形成創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的原因[6]。在手術(shù)方法的選擇上,主要是按骨折遠(yuǎn)端是否有完整骨塊來(lái)決定的。如果遠(yuǎn)端骨折塊可容納2至3枚螺絲釘有效固定,則行切開復(fù)位鋼板固定;反之則行外固定架固定,同時(shí)對(duì)不穩(wěn)定的骨塊行切開復(fù)位加用鋼板固定。對(duì)有嚴(yán)重骨缺損的患者,無(wú)論是鋼板固定還是外固定架固定均同時(shí)行植骨術(shù)。對(duì)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并有不穩(wěn)定骨塊的C2、C3型骨折,當(dāng)粉碎的骨塊無(wú)法為鋼板提供足夠的支持或是無(wú)法保證橈骨的相對(duì)長(zhǎng)度時(shí),外固定支架通過(guò)持續(xù)的牽引作用使有韌帶附著的碎骨塊復(fù)位并恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度,但單純外固定對(duì)無(wú)韌帶附著的碎骨塊無(wú)復(fù)位作用,也不足以完全防止關(guān)節(jié)面的塌陷和掌傾消失。而通過(guò)鋼板固定游離的碎骨塊,防止復(fù)位后骨折再移位,提高生物力學(xué)穩(wěn)定性,同時(shí)又避免單獨(dú)外固定支架治療中為維持骨折復(fù)位需在腕關(guān)節(jié)過(guò)度掌屈,尺偏位固定,從而導(dǎo)致對(duì)尺側(cè)三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生孤獨(dú)應(yīng)力,引起尺側(cè)腕痛、腕管壓力升高,引發(fā)腕管綜合征等。

通過(guò)對(duì)64例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療的分析和回顧,筆者得出的結(jié)論是:對(duì)A型、部分B、C型選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定;對(duì)部分B型、C2、C3型骨折,根據(jù)骨折端的具體情況采用不同的方法,如果鋼板內(nèi)固定能滿足前述的3點(diǎn)要求則選擇鋼板治療,否則采用外固定支架和鋼板治療;配合術(shù)后的正確處理和功能鍛煉,橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療可取得較為滿意的治療效果。

[1]姜保國(guó).橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3):236.

[2]李國(guó)強(qiáng),張希彥,張永飛.外固定架與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):128.

[3]McKay S D,Mac Dermid J C,Roth J H,et al.Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist[J].J Hand Surg(Am),2001,26(5):916.

[4]Cooney W P,Bussey R,Dobyns J H,et al.Difficult wrist fractures:Perilunate of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(214):136.

[5]戴國(guó)鋒,王月蘭,孫剛,等.上肢骨折和脫位//骨折手冊(cè)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:228.

[6]Yamako G,Ishii Y,Matsuda Y,et al.Biomechanical characteristics of nonbridging external fixators for distal radius fractures[J].J Hand Surg(Am),2008,33(3):322.