褚風龍 楊倩倩 李笑顏 張欽明 韓亮 趙益峰 王海濱

切開復位鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折術(shù)后1年的功能優(yōu)于保守治療，并明顯降低骨不連及二次手術(shù)發(fā)生率[1]。Denise等[2]認為手術(shù)治療鎖骨中段骨折可獲得較優(yōu)越的肩關(guān)節(jié)功能及更高的滿意度。目前，大多數(shù)骨科醫(yī)師傾向于手術(shù)治療鎖骨中段骨折。我們應用關(guān)鍵骨塊技術(shù)聯(lián)合解剖鎖定加壓鋼板治療鎖骨中段粉碎骨折23例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年5月～2019年3月，我院收治鎖骨中段粉碎骨折病人23例，其中男16例，女7例，年齡17～71歲，平均年齡(41.09±11.94)歲。致傷原因：走路摔傷6例，騎電動車摔傷8例，車禍傷4例，其他(包括被機器致傷、高處墜落傷、在煤礦井下工作時致傷等)5例。合并胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折5例，合并肩胛骨骨折、胸椎骨折1例，合并顱腦損傷、掌骨骨折1例，合并軟組織損傷6例，單純鎖骨骨折10例。病例納入標準：外傷所致鎖骨中段粉碎性骨折，Robinson分型ⅡB2型[3]。排除病理性骨折及有明顯手術(shù)禁忌證。病人均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

二、方法

1.手術(shù)方法：平臥位，患肩墊高約4～8 cm，肩墊靠近肩胛骨內(nèi)側(cè)緣放置；以骨折斷端為中心切開，長約8～12 cm，切口遠端偏后，避免放置鋼板時軟組織阻擋；逐層分離、暴露，直至骨折斷端，清理骨折斷端，確定關(guān)鍵骨塊為鎖骨前下方的蝶形骨塊，用旋轉(zhuǎn)、鉗夾等方式復位該骨塊，恢復鎖骨的長度，糾正畸形；再用克氏針、艾利斯鉗、扣克鉗或點式復位鉗等維持該骨塊位置，如骨塊較大(大于1.5 cm)，直接用3.2 mm或2.7 mm的皮質(zhì)骨螺釘固定；之后復位主骨并骨膜外剝離后行鎖骨解剖鎖定加壓鋼板(6～10孔)固定，鋼板放置在鎖骨上方，骨折遠近端各打入至少3枚螺釘；另1枚骨塊(后內(nèi)側(cè)骨塊)，如移位不明顯，可不予處置；如移位明顯，只需有限剝離，簡單復位，縫合骨膜及周圍軟組織使之靠近主骨達到骨皮質(zhì)連續(xù)即可；透視見內(nèi)固定物及骨折位置滿意后，沖洗、止血，逐層關(guān)閉切口。切口均不放置引流。

2.術(shù)后處理 ：麻醉清醒后，即可三角巾懸吊患肢，逐漸坐起、下床活動等；神經(jīng)阻滯病人，無需臥床。術(shù)后第2～4天換藥，并復查X線片，之后由康復師指導病人行患肢肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，確保住院期間教會病人自己行被動不負重肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；約1周出院。院外繼續(xù)三角巾懸吊4～6周；門診隨訪，X線片未見明顯骨痂生長前，嚴禁患肢負重。

3.觀察指標：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用及并發(fā)癥等情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer標準進行評分。肩關(guān)節(jié)Neer評分標準：疼痛35分、功能30分、運動范圍25分、解剖10分，滿分100分；大于等于90分為優(yōu)；80～89分為良；71～79分為中；小于等于70分為差。

結(jié) 果

手術(shù)時間55～167 分鐘，平均(97.61±24.71)分鐘；術(shù)中出血量20～100 ml，平均(43.48±19.25)ml；住院時間4～33天，平均(9.83±5.65)天；住院費用13752～36220元，平均(19834.03±5283.62)元。23例病人術(shù)后獲5～19個月隨訪，平均(11.98±3.94)個月。手術(shù)切口均甲級愈合，無內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能Neer評分為85～100分，平均(94.87±4.80)分，優(yōu)良率100%。23例病人除1例因合并顱腦損傷、術(shù)前等待17天后行手術(shù)治療外，22例病人均在2～8天內(nèi)手術(shù)治療。術(shù)前等待時間以手術(shù)切皮時間減去入院時間計算，精確至分鐘，22例術(shù)前等待時間1872～11586分鐘(31小時12分鐘～193小時6分鐘)，平均(5333.86±2414.97)分鐘。典型病例圖1、2。

討 論

關(guān)鍵骨塊是指在骨干粉碎性骨折或關(guān)節(jié)面的塌陷骨折手術(shù)復位過程中起關(guān)鍵作用的骨塊。每一例骨干部粉碎性骨折均有關(guān)鍵骨塊；鎖骨中段粉碎性骨折的骨塊尤為典型，幾乎都規(guī)律的分布為兩塊，即前下方骨塊和后內(nèi)側(cè)骨塊，確定前下方骨塊為關(guān)鍵骨塊。前下方骨塊容易暴露，復位簡單，且前下方骨塊一般較后內(nèi)側(cè)骨塊大；后內(nèi)側(cè)骨塊暴露、復位困難，由于鎖骨的血供豐富，如該骨塊移位不明顯可不予復位，直接縫合骨膜及周圍軟組織使之固定并靠近主骨即可；即使移位明顯，也只需簡單復位、縫合即可。確定并復位關(guān)鍵骨塊后，直接行鋼板固定主骨，再根據(jù)后內(nèi)側(cè)骨塊的移位情況決定是否復位該骨塊，手術(shù)操作簡單，避免為了追求骨折復位而過多的剝離軟組織及骨膜，很好的保護了骨折周圍的血供。

關(guān)于鎖骨中段粉碎性骨塊的固定，有報道用尼斯結(jié)、層疊技術(shù)、輔助微鋼板等多種固定方式[4]，我們采用只需固定關(guān)鍵骨塊的方法，無需確定的固定方式，均較上述方法創(chuàng)傷小。本組23例病人，先復位關(guān)鍵骨塊，之后復位主骨并鋼板固定，后內(nèi)側(cè)骨塊均未做廣泛剝離；對于關(guān)鍵骨塊的固定，應根據(jù)其大小，決定采用何種固定方式。該23例病人有10例采用螺釘固定關(guān)鍵骨塊，其余采用克氏針、扣克鉗或點式復位鉗等臨時維持后鋼板固定主骨；經(jīng)隨訪，骨折均愈合，無骨折塊再移位、不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。對于關(guān)鍵骨塊的復位，盡量達到解剖復位，骨塊較小的情況下，變粉碎骨折為簡單骨折后用鋼板加壓固定。鋼板放置的鎖骨上方，后內(nèi)側(cè)骨塊只需簡單復位，不存在鋼板阻擋影響該骨塊復位的情況。

鎖骨中段骨折的手術(shù)內(nèi)固定方式多種，但切開復位鋼板內(nèi)固定是移位鎖骨中段骨折的標準手術(shù)治療方法[5]。記憶合金環(huán)抱器治療鎖骨中段骨折操作簡單、無需破壞骨內(nèi)膜、應力遮擋低[6]，但由于鎖骨存在弧度，存在型號選擇不當易發(fā)生骨折松動、取出困難、再骨折等并發(fā)癥。鋼板治療鎖骨中段骨折被認為是“金標準”，尤其是解剖鎖定鋼板，在生物力學上對骨折的愈合更具優(yōu)勢，且軟組織并發(fā)癥更少。本組病人均采用解剖鎖定加壓鋼板固定，兼具解剖鎖定與加壓的特點，其鎖定孔和普通孔聯(lián)合設(shè)計為類“∞”橢圓形狀，普通孔為遠離骨折斷端的孔，可實現(xiàn)骨折斷端的加壓；該鋼板為解剖型且點狀接觸骨面，無需對鋼板進行預折彎、塑形，而且微創(chuàng)。

鎖骨的血供豐富，來自滋養(yǎng)孔動脈和骨膜血管網(wǎng)的雙重供血，但鎖骨中段骨折保守治療的不愈合率高于手術(shù)治療。手術(shù)治療鎖骨中段骨折優(yōu)于保守治療[7]。采用關(guān)鍵骨塊技術(shù)聯(lián)合解剖鎖定加壓鋼板治療治療鎖骨中段粉碎性骨折既能很好地保護鎖骨的血供，又能提高病人滿意度，而且操作簡單、微創(chuàng)，臨床療效確切。