小腿毀損傷多元組織缺損的Ⅰ期修復(fù)與重建

盧廷勝，勞克誠(chéng)

高能量所造成的下肢創(chuàng)傷，同時(shí)易發(fā)生骨缺損、血管神經(jīng)損傷和大面積皮膚軟組織等多元組織缺損，治療較為棘手，截肢率高。1998-02~2007-03筆者所在醫(yī)院對(duì)146例小腿毀損傷多元組織缺損，根據(jù)患者整體狀況不同，患肢情況各異，采取5種不同的急診手術(shù)方法保存肢體，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組146例。男116例，女30例；年齡12～53歲，平均23歲。傷因：交通事故傷134例，重物砸傷26例，擠壓傷26例。合并休克56例。脛骨均裸露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm～22 cm×17 cm。伴脛骨骨折與血管損傷131例，伴血管損傷112例，脛骨缺損11例（3～9 cm）。采取5種不同的方法，保留了肢體。

1.2 術(shù)前病情評(píng)估與處理 詳細(xì)了解患者全身情況，由于下肢毀損傷，出血量大，部分患者合并休克，首先需抗休克，并排除其它臟器損傷。排除手術(shù)禁忌證后評(píng)估患者能否承受手術(shù)。可能供皮瓣區(qū)皮膚及供應(yīng)血管質(zhì)量情況，用超聲多普勒儀測(cè)定血管走向及供血范圍；根據(jù)創(chuàng)面需要，選擇最佳皮瓣，制定實(shí)施手術(shù)方案，并告知患者，以求配合手術(shù)，為皮瓣手術(shù)成功創(chuàng)造條件。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)多元組織缺損程度，選擇以下5種不同手術(shù)方式。①游離皮瓣移植修復(fù)與脛前、脛后血管損傷修復(fù)術(shù)63例；②游離髂骨皮瓣修復(fù)與脛前、脛后血管損傷修復(fù)術(shù)17例；③游離皮瓣移植與游離植皮聯(lián)合修復(fù)術(shù)35例；④組合游離皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)術(shù)15例；⑤游離皮瓣與游離腓骨組合移植修復(fù)術(shù)16例。

2 結(jié)果

本組146例，其中11例術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)探察8例皮瓣成活，3例失敗，二期以帶脛后血管的對(duì)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣為受區(qū)血管蒂的皮瓣移植修復(fù)治愈1例，截肢2例。傷口Ⅰ期愈合124例，Ⅱ期愈合22例。根據(jù)骨折愈合、肢體外觀、膝及踝關(guān)節(jié)的屈伸范圍、足部血運(yùn)與感覺功能恢復(fù)狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其中：優(yōu)94例，表現(xiàn)為骨折愈合，肢體外觀好，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸范圍正常，足部血運(yùn)及感覺正常；良41例，表現(xiàn)為骨折愈合，肢體外觀好，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍正常，踝關(guān)節(jié)屈伸范圍有不同程度受限，足部血運(yùn)及感覺正常；差11例，表現(xiàn)為骨折愈合，肢體變細(xì)，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸范圍有不同程度受限，足部血運(yùn)及感覺正常。優(yōu)良率92.5%。隨訪5～10年，平均3.6年。

3 討論

3.1 急診修復(fù)的臨床意義 肢體復(fù)雜多元組織缺損是創(chuàng)傷的嚴(yán)重后果，其修復(fù)往往富有挑戰(zhàn)性，成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的治療難題。在顯微外科高度發(fā)展的今天，隨著對(duì)各種游離組織血供的深入研究，許多學(xué)者采用吻合血管的復(fù)合組織或組合多種組織辧移植一期修復(fù)肢體復(fù)雜組織缺損，使本來(lái)考慮截除的殘肢都得到保留和有效的修復(fù)，并不同程度地恢復(fù)了功能。急診修復(fù)手術(shù)設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，因?yàn)椴淮嬖诮M織攣縮和肢體畸形的問題；創(chuàng)口內(nèi)組織的解剖層次清晰，易于辨認(rèn)和游離。急診修復(fù)時(shí)，在創(chuàng)口和臨近部位找到適合吻合的血管，一般都沒有困難。本組在急診條件下進(jìn)行146例修復(fù)，143例獲得成功，皮瓣成活率達(dá)到97.9%，證明在急診條件下，應(yīng)用自體復(fù)合組織游離移植或游離組織組合移植，一期修復(fù)肢體毀損傷多元組織缺損是可行、可靠和安全的。雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)要求高，但是和二期修復(fù)相比，手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，可以充分利用幸存的健全組織，縮短療程，使患者盡早恢復(fù)勞動(dòng)能力，提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。3.2 需把握的幾個(gè)問題

3.2.1 整體評(píng)估，徹底糾正休克 由于下肢毀損傷，出血量大，部分患者合并休克，需積極抗休克，并排除其他臟器損傷。在抗休克時(shí)恢復(fù)血容量是進(jìn)行組織修復(fù)與重建的前提。有研究發(fā)現(xiàn)，在肢體急性創(chuàng)傷患者中，如果患者沒有血液缺陷和其他凝血機(jī)制相關(guān)的疾病，只要不發(fā)生休克，患者傷后就基本上沒有明顯的高凝血狀態(tài)[5]。即使有些檢測(cè)指標(biāo)異常，也多在創(chuàng)傷后24 h恢復(fù)正常；要是在手術(shù)中和手術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物，發(fā)生凝血的傾向更小。實(shí)踐表明，只要注意補(bǔ)充有效血容量，預(yù)防和處理可能發(fā)生的休克，術(shù)中吻合血管前快速靜脈滴注低分子右旋糖苷，就能安全實(shí)施急診一期修復(fù)組織缺損的肢體。修復(fù)伴有主要血管損傷、多元組織缺損的肢體毀損傷合并失血性休克的患者，必須采取包括糾正休克和徹底清創(chuàng)在內(nèi)的措施進(jìn)行積極處理，首先進(jìn)行血管修復(fù)，建立肢體血循環(huán)，保證肢體血供，創(chuàng)造條件進(jìn)行顯微外科修復(fù)組織缺損。

3.2.2 徹底清創(chuàng) 在急診條件下進(jìn)行顯微外科修復(fù)，術(shù)后感染是威脅手術(shù)安全性的主要因素之一。傷口徹底清創(chuàng)是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的最有力的手段。開放性傷口均有不同程度的污染，有的污染相當(dāng)嚴(yán)重。肢體多元組織缺損，急診創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)盡可能擴(kuò)大傷口，顯露創(chuàng)道，取出異物，切除污染及失活組織，反復(fù)雙氧水、生理鹽水沖洗，使創(chuàng)面變成相對(duì)干凈的創(chuàng)面。因需一期皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，所以徹底切除活力可疑的損傷組織，是預(yù)防術(shù)后感染的必要措施。切除組織時(shí)應(yīng)按順序及解剖層次進(jìn)行，以免深處組織或遺留的異物形成污染。對(duì)骨折斷端同樣清洗及清除污物，反復(fù)生理鹽水沖洗，在開始修復(fù)創(chuàng)面時(shí)再行補(bǔ)充清創(chuàng)。

3.2.3 建立肢體血循環(huán) 高能量致下肢毀損傷多元組織缺損，往往伴有肢體的主要血管損傷。在認(rèn)真評(píng)估并妥善處理患者的全身情況的前提下，應(yīng)積極采取有效方法，先行血管修復(fù)以保證肢體血供，再考慮其他組織修復(fù)。本組有32例，急診采取自體大隱靜脈移植建立肢體血供，并以游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。其中11例行清創(chuàng)、自體大隱靜脈移植修復(fù)血管建立肢體血供后，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而行二期修復(fù)創(chuàng)面；61例采用股前外皮瓣一期恢復(fù)肢體血供，同時(shí)修復(fù)創(chuàng)面。

3.2.4 有效覆蓋創(chuàng)面 單一組織損傷，除非污染相當(dāng)嚴(yán)重，均應(yīng)一期修復(fù)；單一大面積皮膚軟組織缺損，原則上應(yīng)先封閉創(chuàng)面，保護(hù)深部的骨、肌腱及重要神經(jīng)血管組織，一般采用游離皮瓣或肌皮瓣移植修復(fù)，如單一皮瓣無(wú)法覆蓋較大面積缺損，可采用皮瓣并聯(lián)或串聯(lián)的方式。在有豐富肌肉的創(chuàng)面也可行游離植皮，填補(bǔ)皮瓣修復(fù)的遺留區(qū)。

3.2.5 恢復(fù)肢體長(zhǎng)度 對(duì)嚴(yán)重大范圍開放性粉碎性骨折患者，有骨缺損或無(wú)法行復(fù)位固定時(shí)，經(jīng)徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面相對(duì)清潔者，可一期游離或行帶血管的骨移植，<4 cm缺損，可用游離髂骨塊；缺損在4~6 cm可用帶血管的髂骨皮瓣或腓骨移植；>6 cm缺損，可用帶血管的腓骨。

3.2.6 嫻熟的血管吻合是手術(shù)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié) 一旦血管吻合失敗，造成組合或復(fù)合組織壞死，將是無(wú)法彌補(bǔ)的損失而不得不行截肢。因此，吻合血管通暢非常重要，而且爭(zhēng)取一次吻合通暢，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2.7 嚴(yán)密觀察血管危象 盡管術(shù)中每一環(huán)節(jié)的處理得當(dāng)，血管吻合的通暢是受多種因素的影響，因此吻合血管的痙攣、栓塞時(shí)刻都會(huì)發(fā)生。術(shù)后及時(shí)、果斷、有效觀察處理血管危象，能轉(zhuǎn)危為安，達(dá)到最佳效果。

[1]Mader JT，Cripps MW，Calhaun JH.Adult post traumatic osteoyelitis of the tibia[J].Clin Orthop，1999，（360）:14.

[2]李康華，唐舉玉，劉 俊，等.游離髂骨皮瓣移植一期修復(fù)脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損[J].中華顯微外科雜志，2006，29（2）：132-134.

[3]范啟申，周祥吉，郭得亮，等.小腿骨骼與皮膚復(fù)合缺損感染性創(chuàng)面治療方法的探討[J].中華顯微外科雜志，2003，26(1)：19-21.

[4]潘振宇，喻愛喜，張建華，等.帶血管蒂腓骨頭移植重建外踝的解剖及初步臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2006，29(5)：364-366.

[5]陳振光，鄭曉輝，謝 昀，等.旋腓骨頸動(dòng)脈蒂腓骨上段骨瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華顯微外科雜志，2006，29(5)：361-363.