孫文功，劉德海，孟慶澤，李 鵬

2008-01～2010-12筆者所在科采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張患者24例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例。年齡20～34歲，平均26歲。均為雙側(cè)精索靜脈曲張。病史1～6年，均有不同程度睪丸墜脹不適，其中9例婚后2年不育。3例既往曾行腹股溝或腹膜后精索靜脈結(jié)扎手術(shù)后復(fù)發(fā)。查體陰囊可見或觸及迂曲成團(tuán)狀靜脈，Valsalva試驗(yàn)陽性，平臥位減輕或消失。術(shù)前精液分析診斷為少弱精子癥21例：精液量1.4～2.8ml，平均2.3ml；pH 值 6.7～7.6，平均 7.3；精子密度（4.5～16.8）×106/ml，精子活力（a+b）為12%～35%。彩色多普勒超聲檢查報(bào)告精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑2.3～3.5mm，平均2.8mm，伴血液返流，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 手術(shù)方法 本組24例均在全麻下手術(shù)，取頭低足高仰臥位，于臍下緣正中做1 cm弧形切口，建立人工氣腹，保持氣腹壓11～13mmHg（1mmHg=0.133 kPa），臍下切口置入10mm的Trocar作為監(jiān)視通道，于雙側(cè)臍與髂前上嵴連線中外1/3交界處各取一約0.5 cm切口，置入5mm的Trocar作為工作通道。在內(nèi)環(huán)口上方辨認(rèn)出精索及輸精管，精索靜脈呈深藍(lán)色向頭側(cè)走行，在靠近內(nèi)環(huán)處輸精管呈90°與之匯合，牽拉同側(cè)陰囊內(nèi)睪丸，可見該靜脈移動可進(jìn)一步證實(shí)為精索靜脈。于內(nèi)環(huán)口上方約4 cm處縱形剪開精索表面的后腹膜約1.5 cm，分離鉗游離精索血管，16例精索血管予以集束結(jié)扎。對8例精索內(nèi)動脈搏動明顯易于識別分離者，于內(nèi)側(cè)靜脈后方游離出搏動的精索內(nèi)動脈并牽開，使精索內(nèi)靜脈“全裸”，以鈦夾或絲線單純結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。同法處理對側(cè)。觀察手術(shù)野無活動出血，精索靜脈無漏扎，清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布無誤后，放盡腹腔內(nèi)氣體，拔出各Trocar，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組24例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～55min，平均40min，術(shù)后恢復(fù)順利，所有患者睪丸墜脹不適癥狀消失或明顯改善。其中6例術(shù)后早期訴陰囊輕微疼痛不適。術(shù)后隨訪3個月至2年，無一例出現(xiàn)陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查精液21例少弱精子癥患者中18例較術(shù)前明顯改善，精子密度、精子活力均明顯增加：精液量 1.4～3.2ml，平均 2.5ml；pH 值 6.8～7.8，平均 7.4；精子密度（3.2～21.8）×106/m l，精子活率 28%～76%；3 例無明顯改變。術(shù)后配偶妊娠5例。

3 討 論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，在男性不育人群中發(fā)病率為21%～41%[1]。精索靜脈曲張引起不育的原因是精索靜脈淤血，睪丸溫度升高，導(dǎo)致精子的生成和發(fā)育障礙；睪丸局部代謝產(chǎn)物蓄積，腎上腺代謝產(chǎn)物如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等含量升高，導(dǎo)致精液質(zhì)量下降。精索靜脈曲張多見于左側(cè)，由于左右側(cè)睪丸間有蔓狀靜脈叢相交通，在左側(cè)精索靜脈曲張嚴(yán)重到一定程度時會引起右側(cè)精索靜脈曲張導(dǎo)致雙側(cè)睪丸生精功能障礙。

外科手術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要手段[2]，尤其對于男性不育及臨床癥狀明顯者。手術(shù)方式包括經(jīng)腹股溝、經(jīng)腹膜后的結(jié)扎手術(shù)，精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、精索內(nèi)靜脈栓塞等。目前公認(rèn)高位結(jié)扎術(shù)療效確切，手術(shù)并發(fā)癥少。高位結(jié)扎術(shù)阻斷了腎上腺代謝產(chǎn)物返流對睪丸的損害，降低了精索靜脈的壓力，緩解了精索靜脈淤血和睪丸缺氧狀態(tài)，糾正了睪丸代謝紊亂，阻止睪丸進(jìn)一步損害，使睪丸的生精功能得到不同程度的恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后精液質(zhì)量改善率約50%～80%[3]。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：①視野清楚：放大的圖像較易辨認(rèn)精索靜脈的走向及數(shù)目，有效避免漏扎精索靜脈；②睪丸動脈的辨別較開放手術(shù)更為清楚，結(jié)扎時不易損傷；③高位結(jié)扎對雙側(cè)精索靜脈曲張可以同時治療，避免開放手術(shù)對提睪肌、精索外靜脈、輸精管動靜脈的損傷，利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立和恢復(fù)，有效減少淋巴回流障礙相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；④創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，復(fù)發(fā)率低，安全有效，對開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)以及有腹股溝區(qū)手術(shù)史者更具優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的的微創(chuàng)治療。

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是在內(nèi)環(huán)水平以上腹膜后途徑結(jié)扎，由于睪丸內(nèi)動脈與輸精管動脈、提睪肌動脈有豐富的側(cè)支吻合存在，結(jié)扎精索內(nèi)動脈一般不會影響睪丸血供出現(xiàn)睪丸萎縮。Student等[5]在腹腔鏡保留睪丸動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與精索血管集束高位結(jié)扎比較，兩種方法在術(shù)后睪丸供血與精液質(zhì)量等方面無顯著差別。集束結(jié)扎具有結(jié)扎徹底，不易遺漏，避免分離血管時出血造成視野不清等優(yōu)點(diǎn)。佘紹逸等[6]認(rèn)為雙側(cè)精索內(nèi)動靜結(jié)扎術(shù)后睪丸無萎縮，精液質(zhì)量明顯改善。本組24例患者術(shù)后無一例睪丸萎縮，21例少弱精子癥患者中18例術(shù)后精液分析精子密度、精子活力等各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，5例配偶妊娠，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。表明腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張合并少弱精子癥效果滿意。

文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后的并發(fā)癥有陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等。本組6例術(shù)后早期訴陰囊輕微疼痛不適，體檢多發(fā)現(xiàn)附睪睪丸有不同程度腫脹壓痛，可能與術(shù)后側(cè)支循環(huán)尚未建立有關(guān)，托高陰囊后癥狀改善。無1例出現(xiàn)陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮。原因可能是圍繞動脈的細(xì)小靜脈被漏扎或精索外可能存在精索內(nèi)靜脈伴行的靜脈，在接近內(nèi)環(huán)處匯入精索，在內(nèi)環(huán)上方結(jié)扎精索靜脈可能會漏扎該靜脈。筆者主張術(shù)中行精索血管集束高位結(jié)扎，不宜過于苛求保留睪丸動脈而造成靜脈漏扎導(dǎo)致復(fù)發(fā)。精索血管集束高位結(jié)扎降低了手術(shù)難度，簡化了操作、手術(shù)時間縮短，又保證手術(shù)效果，降低了手術(shù)費(fèi)用，便于臨床推廣。

總之，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張安全有效，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。對少弱精子癥患者術(shù)后精子密度、精子活力明顯改善，配偶妊娠率提高。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張是目前值得臨床推廣的一種較理想的微創(chuàng)治療手段。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出社，2004.1951.

[2]許 苑，彭戈峰.精索靜脈曲張對男性不育發(fā)病機(jī)制的研究[J].中國男科學(xué)雜志，2008，22(4):66-68.

[3]羅麗蘭.不孕不育[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.668.

[4]丁新民，溫洪波，蔣國華，等.不同腹腔鏡手術(shù)方法治療精索靜脈曲張的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(1):38-40.

[5]Student V，Zattraf，Scheinar J，et al.Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography[J].Eur Urol，1998，33(1):91-93.

[6]余紹逸，何學(xué)軍，李 彤，等.雙側(cè)精索內(nèi)動靜脈結(jié)扎術(shù)后睪丸體積、精液質(zhì)量變化的初步觀察[J].中國男科學(xué)雜志，2006，20(1):44.