張 營，劉榮光，游會林

漿細(xì)胞瘤（plasmacytoma）是一組來源于B淋巴細(xì)胞，以單克隆性漿細(xì)胞異常增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白為特點的罕見惡性腫瘤。臨床分型包括多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）、骨孤立性骨髓瘤 （solitary plasmacytoma of bone，SPB）、 髓外漿細(xì)胞瘤 （extramedullary plasmacytoma，EMP）。其中EMP占所有漿細(xì)胞瘤的3%～5%，是原發(fā)于骨髓和骨骼之外其它部位的漿細(xì)胞瘤。它在全身多處組織器官均可發(fā)生，但約80%的EMP多發(fā)生于頭頸部，常見于鼻腔、鼻竇、鼻咽、喉、會厭、扁桃體等。EMP較少見，2005～2009年國內(nèi)文獻(xiàn)共報道了100余例，大多為個例和數(shù)例報道，10例以上的報道有3篇[1]，最多的是24例[2]，但全面描述EMP臨床特點、治療預(yù)后及病理特征的文章很少。本文回顧性分析1990-01～2010-12筆者所在科11例口腔頜面部髓外漿細(xì)胞瘤患者臨床資料，進(jìn)而探討EMP的診斷、鑒別診斷及治療預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例中，男7例，女4例；年齡30～55歲。從出現(xiàn)癥狀到確診時間為1～10個月，平均3個月。原發(fā)部位：腮腺區(qū)4例（腮腺淺葉3例，其中耳垂下2例、耳屏前1例，腮腺深葉1例），主要臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫物，無疼痛者3例，疼痛不適者1例；活動度較好2例，活動度差2例，伴耳鳴、耳聾及頭暈1例。上腭部黏膜下3例（硬腭黏膜2例，軟腭黏膜1例），主要臨床表現(xiàn)為上腭膨隆，表面黏膜正常，對應(yīng)牙齒無松動，出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域感覺異常及牙齒麻木者2例。頜下淋巴結(jié)2例，主要臨床表現(xiàn)為多枚腫大淋巴結(jié)，活動差，質(zhì)硬，疼痛1例。舌下腺1例，主要臨床表現(xiàn)為口底腫物，無痛，質(zhì)硬，實性，活動，邊界欠清。牙齦組織1例，主要表現(xiàn)為牙齦組織紅腫、隆起，邊界不清，局部破潰，有疼痛。所有患者骨髓及血常規(guī)檢查無異常。術(shù)前確診5例，術(shù)后確診6例。

1.2 治療方法 綜合治療（手術(shù)+放療）8例，行單純手術(shù)3例。綜合治療中術(shù)后2～4周輔助放療，劑量45～60Gy，分20～30次進(jìn)行，療程4～6周。

1.3 特殊病例 男，50歲。因 “右側(cè)腮腺區(qū)包塊2年”于2009-12-10來診。腫塊生長緩慢，無疼痛，無麻木，無肝炎及結(jié)核病史。入院查體：右側(cè)耳垂下包塊約3 cm×5 cm×5cm，中等硬度，活動度可，與周圍組織界限清楚，無壓痛，表面皮膚正常，頜頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。入院后在全麻下行“右面神經(jīng)解剖+腮腺及腫物切除術(shù)”。手術(shù)切除腮腺淺葉及腫物，剖開腫物見切面灰白，灰黃，質(zhì)地較韌，包膜完整，與周圍組織界限清晰。另見一枚較小腫物1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm。病理檢驗報告：腮腺淋巴結(jié)髓外漿細(xì)胞瘤（高-中分化）。免疫組化：CD138及 Kappa鏈均彌漫（+），PCK、Lambda鏈、SMA 及 p63均（-）。術(shù)后患者骨髓穿刺檢查正常，原始漿細(xì)胞0.003%，幼稚0.105%，成熟漿細(xì)胞0.69%，尿本周蛋白陰性。術(shù)后2周行放療，劑量50Gy，療程20次。隨訪至2011-05，右腮腺區(qū)局部無復(fù)發(fā)，全身情況良好，仍在隨訪中。

1.4 結(jié)果 隨訪至2011-06-30，11例患者中2例失訪（1例隨訪6個月后失訪，1例治療后即失訪），最長隨訪128個月，最短7個月，隨訪率81.8%（9/11），平均隨訪33個月。其中隨訪3年以上者8例，3年生存率為62.5%（5/8）。病死2例，其中1例病變位于舌下腺者術(shù)后20個月死于局部復(fù)發(fā)，1例舌下腺EMP患者進(jìn)展為MM，并出現(xiàn)胸椎椎體及相鄰肋骨破壞。1例上腭部EMP患者35個月后出現(xiàn)多發(fā)顱骨破壞，行VAD化療方案，28 d一療程，4療程，該患者至今帶瘤生存。

2 討 論

2.1 臨床特點 EMP可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)于45～55歲，多見于男性，男女比例3∶1。腫瘤一般生長緩慢，約10%～20%可發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見[3]。腫瘤可見于髓外任何器官和組織，除淋巴組織豐富的口腔頜面頸部外，還可見于胃腸道、肺、皮膚、睪丸等。原發(fā)于頭頸部的EMP約占80%，根據(jù)發(fā)病部位不同，其臨床表現(xiàn)各異，發(fā)生于鼻腔者主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血及局部隆起伴壓痛；發(fā)生于上呼吸道者可出現(xiàn)嗅覺障礙、呼吸困難；發(fā)生于喉部者可出現(xiàn)聲嘶；發(fā)生于腮腺者可出現(xiàn)耳聾、耳鳴及頭暈等；發(fā)生于胃腸道者可表現(xiàn)為腹部包塊、消化不良、腹瀉或梗阻癥狀。按臨床分期EMP可分為三期：Ⅰ期局限于原發(fā)部位；Ⅱ期嚴(yán)重破壞周圍組織或累及其引流區(qū)淋巴結(jié)；Ⅲ期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 臨床診斷 頭頸部EMP缺乏特異性癥狀及體征，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)易誤診。本組11例EMP中有5例術(shù)前診斷有誤，故臨床上對頭頸部軟組織腫瘤在其它常見疾病難以確診時應(yīng)警惕EMP的可能。

英國骨髓瘤協(xié)會工作指南組推薦的EMP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]有：①漿細(xì)胞克隆性增殖造成的髓外單一腫塊；②骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓檢查正常；③骨骼檢查包括長骨的X線檢查正常；④沒有因漿細(xì)胞病造成的貧血、高血鈣或腎衰；⑤血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。

影像學(xué)檢查在EMP診斷中缺乏特異性，CT圖像表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織腫塊[5]，腫塊可以向周圍膨脹性生長，可伴有骨質(zhì)破壞。本組11例患者中有2例CT顯示周圍骨質(zhì)破壞。EMP患者CT表現(xiàn)特異性，有助于根據(jù)臨床癥狀早期發(fā)現(xiàn)部位比較隱匿的EMP，并同時明確腫瘤范圍，指導(dǎo)手術(shù)方式選擇。術(shù)后影像學(xué)檢查也是觀察EMP患者是否復(fù)發(fā)的有效手段。

2.3 病理特點 EMP的確診最終仍需要病理診斷，其中免疫組化對疾病的診斷和鑒別診斷很有幫助。

根據(jù)漿細(xì)胞分化程度及細(xì)胞核的異型性分為高、中、低分化型。參照陳輝樹等[6]對MM所提出的分級方法，在中分化漿細(xì)胞瘤中增加一個亞型即少漿型。高分化EMP瘤細(xì)胞類似正常漿細(xì)胞，核偏位，染色質(zhì)呈車輻狀或鐘面狀，中央核仁不明顯，易見核周或核旁空暈，胞質(zhì)嗜堿性，核分裂象罕見。中分化EMP富漿型瘤細(xì)胞較正常漿細(xì)胞大，核大，大多有中央小核仁，寬胞漿，核偏位，核周或核旁空暈易見，核分裂象易見，核內(nèi)較少有Dutcher小體，中央偶有淀粉樣沉積；少漿型瘤細(xì)胞小至中等大，漿少或不明顯，核圓形、卵圓形甚至不規(guī)則形，常有居中的核仁，其中散布少數(shù)核大、染色質(zhì)呈絲狀車輔并有少量胞漿的大細(xì)胞，核內(nèi)偶見Dutcher小體。低分化EMP瘤細(xì)胞大，漿少核大，核仁大而居中，染色質(zhì)常沿核膜下分布而致核膜厚或呈鐘面型核。

EMP 腫瘤細(xì)胞的免疫標(biāo)記 CD138 （＋），CD45RB （＋），Kappa（＋），CD45（＋），HMB45（-），CD56（-），S100（-），這些免疫組化特點可以作為EMP與低分化癌 （細(xì)胞角蛋白陽性）、黑素瘤 （S100蛋白和HNB45陽性），嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NSE和S100蛋白陽性）相鑒別。同時EMP為單克隆性增生，免疫組化表現(xiàn)為輕鏈限制，其與非腫瘤性漿細(xì)胞增生（多克隆性[7]）相鑒別。

2.4 鑒別診斷 就EMP的形態(tài)學(xué)分級而言，在中分化中加一個少漿型是十分必要的，因為此型胞漿很少，HE片極易誤診為其它小細(xì)胞性惡性腫瘤，尤其是小B細(xì)胞惡性淋巴瘤，而EMP的治療和預(yù)后都不同于淋巴瘤。

高分化者應(yīng)與漿細(xì)胞反應(yīng)性增生相鑒別，細(xì)胞的單一性、Dutcher小體及輕鏈的限制性支持EMP的診斷。中分化者富漿型應(yīng)與漿細(xì)胞樣肌上皮瘤鑒別，兩者均好發(fā)于頭頸部，尤其是乳突和上腭，但肌上皮瘤常有包膜，鏡下常有黏液樣基質(zhì)、CD10、p63、34βE12、actin 及 Calponin 常陽性可資鑒別。中分化者少漿型應(yīng)與小B細(xì)胞淋巴瘤及粒細(xì)胞肉瘤進(jìn)行鑒別，小B細(xì)胞淋巴瘤有MALT、小淋巴細(xì)胞性、濾泡性及套細(xì)胞性，可以利用EMP多無淋巴上皮病和淋巴濾泡形成，CD20、CD5及CD10恒定陰性加以鑒別，利用MPO和溶菌酶與粒細(xì)胞肉瘤進(jìn)行鑒別。低分化者應(yīng)與低分化癌、惡黑、大B細(xì)胞淋巴瘤、肌源性肉瘤和腎外橫紋肌樣瘤加以鑒別。

最后在確診髓外腫瘤是漿細(xì)胞瘤后還應(yīng)做好EMP和EMM的鑒別，因兩者的預(yù)后和治療差別巨大。

2.5 治療 EMP對放療高度敏感。國外學(xué)者傾向于首選放療，推薦最佳劑量為40～50Gy。根據(jù)腫瘤大小調(diào)整放射劑量和放療次數(shù)，對直徑>5cm腫瘤采用50Gy/20次；對直徑<5 cm腫瘤采用40Gy/20次，已達(dá)到較好的局部控制率。對于原發(fā)于軟組織且易于切除的EMP，宜采用手術(shù)切除，Alexiou等[8]認(rèn)為聯(lián)合治療（手術(shù)+放療）比單用手術(shù)或者單用放療有更高的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率（P=0.0027）。因此建議使用手術(shù)加放療的聯(lián)合治療，并且提出單用放療可能會促使EMP進(jìn)展為MM。本組3例單純行手術(shù)切除的患者為腫塊較局限且病理切緣未見腫瘤殘余，故未做放療?；煵⒎荅MP首選，對于有復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度低或局部侵襲范圍較大的患者，可給予化療，化療方案同多發(fā)性骨髓瘤。

2.6 預(yù)后 漿細(xì)胞瘤中EMP的預(yù)后最好，頭頸部EMP預(yù)后又較其他部位的EMP預(yù)后好，5年生存率為50%～70%，但EMP有轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤的可能，轉(zhuǎn)化率40%。EMP出現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)移以及全身轉(zhuǎn)移少見，約有10%～20%的患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組11例患者有1例確診前出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

對于腫瘤直徑>5 cm，年齡>40歲的EMP患者出現(xiàn)進(jìn)行性骨痛，及鄰近骨質(zhì)破壞或病理性骨折，貧血，出血，血沉加快，反復(fù)感染，特別是呼吸道、泌尿道及肝腎功能不全；心律失常、心衰、截癱、神經(jīng)根痛；頭暈、耳聾、手足麻木等癥狀應(yīng)考慮轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤可能。因此，長期隨訪是很有必要的。隨訪中注意局部觀察與全身檢查相結(jié)合，以早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為MM的EMP患者。

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