葉 紅

重癥急性胰腺炎（SAP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。該病具有起病急、發(fā)展迅猛、病情險(xiǎn)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，病死率高達(dá) 15%~25%[1，2]。胰性腦病 （pancreatic encephalopathy，PE）是一種繼發(fā)于急性胰腺炎（AP）的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺(jué)、意識(shí)不清或反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、抑郁等精神癥狀為主要表現(xiàn)[2]。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，53歲。于2011-04-10早餐后突發(fā)中上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，疼痛劇烈難忍，伴眼黃，惡心。急診入住某地方醫(yī)院住院治療。入院后病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)呼吸困難、血壓低、腹腔高壓，予以“氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、CRRT、升壓藥維持血壓”處理，經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步治療于2011-05-22收入筆者所在醫(yī)院。患者既往有糖尿病、高脂血癥。入科查體：意識(shí)不清，譫妄，精神欠佳，結(jié)合病史，考慮胰性腦病。2011-05-23在B超引導(dǎo)下行右側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，在床邊行PEG/J術(shù)。2011-05-24在B超引導(dǎo)下行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)。2011-05-26床邊行CRRT治療?；颊呷肟频?天，夜間躁動(dòng)，睡眠欠佳，入睡后有呼吸暫?，F(xiàn)象，于2011-05-27給予床邊氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊呷朐汉?，立即給予重癥監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)各重要臟器功能與動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查，并給予禁食、抑酸、胃腸減壓、氧療、抗休克、糾正水電紊亂、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及鎮(zhèn)靜、床邊CRRT等對(duì)癥支持治療。胰性腦病的治療：應(yīng)用的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（從焦慮煩躁無(wú)鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無(wú)反應(yīng)5分）進(jìn)行連續(xù)的精神狀況評(píng)估，據(jù)此給予個(gè)體化的鎮(zhèn)靜治療[3]。經(jīng)治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2．1 鎮(zhèn)靜護(hù)理 注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者早期的意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)方面的陽(yáng)性體征，如興奮多語(yǔ)、煩躁不安、情感反應(yīng)異?；蚨ㄏ蛄φ系K、反應(yīng)遲鈍等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即向醫(yī)師匯報(bào)，做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，必要時(shí)配合腦電圖檢查。由于并發(fā)PE的患者常出現(xiàn)譫妄、狂躁不合作，給護(hù)理工作帶來(lái)極大困難，要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，應(yīng)使用床護(hù)欄，避免墜床；保持床面平整，保護(hù)骨性突出處，必要時(shí)使用氣墊床，防止出現(xiàn)壓瘡。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，每班次都要進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。給予適當(dāng)?shù)募s束帶，防止非計(jì)劃性拔管。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、面色、生命體征、血氧飽和度的變化以及腹部情況，給予心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量。監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)狻⒀?、尿淀粉酶，制定護(hù)理計(jì)劃。

2.3 氣管切開(kāi)的護(hù)理 成立氣道管理小組，專人專護(hù)；注意呼吸頻率和節(jié)律的監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢；加強(qiáng)翻身叩背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽；保持呼及機(jī)各管道通暢，注意觀察通氣量及氣道壓力顯示，并注意濕化器是否正常工作?；颊呔癜Y狀改善后，根據(jù)血?dú)馀c胸片情況決定是否撤機(jī)。

2．4 PEG/J管的護(hù)理 在護(hù)理前應(yīng)先洗手；用肥皂水或自來(lái)水每天清潔管口周?chē)灰眠^(guò)氧化氫或其它特殊的清潔劑。也可用棉簽或紗布輕柔地搽拭，沖洗干凈再擦干。如果需要引流，每天應(yīng)更換導(dǎo)管切口周?chē)罅?，如果敷料潮濕要及時(shí)更換。PEJ在PEG管內(nèi)，必須通過(guò)外面的螺栓固定好，防止管道脫出。

2．5 心理護(hù)理 PE病情復(fù)雜，進(jìn)展快，給患者造成較大的心理壓力，易出現(xiàn)焦慮不安，情緒低落、缺乏治療信心，甚至?xí)芙^配合。護(hù)士通過(guò)和患者談心，觀察患者的面部表情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問(wèn)題，根據(jù)不同的心理障礙進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予明確、有效和積極的解釋，且在各種操作前認(rèn)真解釋，精心準(zhǔn)備，以取得患者的信任和配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系[4]。

2．6 引流護(hù)理 為了減壓、引流和營(yíng)養(yǎng)，常需放置多根、多處引流管，因此，要及時(shí)了解各管的位置，并做好標(biāo)記。使用時(shí)應(yīng)注意：①腹腔引流管位置適宜，質(zhì)地不宜過(guò)硬，避免脫位、壓迫損傷重要臟器及血管神經(jīng)，保持引流通暢，防止感染、出血或損傷其它組織；若發(fā)生不暢，要檢查引流管位置，確定是否發(fā)生扭曲、打折、脫位、壓迫或堵管[5]；保持引流管周?chē)鍧?，若有滲出應(yīng)及時(shí)更換，避免長(zhǎng)期置管引起感染；②觀察并記錄引流液性狀的變化，如引流量、顏色、氣味及內(nèi)容物的性狀；③翻身叩背或活動(dòng)時(shí)注意保持引流管的通暢，防止脫管及避免引流液逆流而致感染；④CRRT治療過(guò)程中，配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)誤后方可用于患者。

總之，PE是SAP常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，除SAP的癥狀、體征外還可出現(xiàn)譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、反應(yīng)遲鈍、木僵狀態(tài)等不同程度的神志表現(xiàn)及腦膜刺激癥狀。PE病死率較高，無(wú)特效治療方法，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，采取必要的措施。電解質(zhì)紊亂、血糖升高、休克、急性呼吸窘迫綜合征是促進(jìn)PE發(fā)展的重要因素。護(hù)理上嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夥治觥⒀矸勖?、尿淀粉酶和電解質(zhì)。抑酸及持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物進(jìn)入腸道，減少胰液的分泌，防止嘔吐和誤吸。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予全面充足的營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)士熟練掌握相關(guān)專業(yè)的理論知識(shí)，注意做好多器官功能衰竭的護(hù)理。加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育是患者恢復(fù)健康的重要保證[6]。

[1]秦仁義，高 軍.重癥急性胰腺炎的治療現(xiàn)狀[J].腹部外科，2005，18(4):204-206.

[2]楊大會(huì)，魏大瓊.經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(10B):41-42.

[3]葉向紅，王曉東，虞文魁，等.外科危重病人精神障礙的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策[J]. 醫(yī)學(xué)研究學(xué)報(bào)，2005，18（5）：421-424.

[4]王 燕.急性重癥胰腺炎治療中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2008，4(6):67-68.

[5]張 軍，智冬梅.胰性腦病臨床分析與護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2006，5(6):16-18.

[6]龔四堂.小兒急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(7):485-487.