盛 玉

人粒細(xì)胞無形體病 （human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由人體嗜吞噬細(xì)胞無形體 （anaplasma phagocytophilum，AP）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病[1]。2010-07～2010-09筆者所在醫(yī)院感染性疾病科共收治確診或疑似HGA患者43例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例。男19例，女24例；年齡12~81歲，平均（54.86±12.44）歲，其中<30 歲 1 例，30~39 歲 3 例，40~49歲 9例，50~59歲 17例，60~69歲 7例，70~79歲 5例，>80歲1例。43例多為急性發(fā)熱起病，平均體溫（38.60±0.64）℃，多數(shù)患者伴有全身不適、肌肉酸痛、乏力、納差、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹瀉等癥狀。部分患者伴有心、肝、腎等多臟器功能損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者有淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 絕大部分患者外周血WBC、PLT計(jì)數(shù)持續(xù)性降低。86.05%的患者發(fā)病第1周內(nèi)WBC減少：（0.1~1.0）×109/L 者 4 例、（1.1~2.0）×109/L 者 9 例、（2.1~3.0）×109/L者16例、（3.1~3.9）×109/L者8例。88.37%的患者PLT減少：（0~20）×109/L 者 7 例、（21~40）×109/L 者 10 例、（41~60）×109/L 者 5例、（61~80）×109/L 者 11例、（80~99）×109/L 者 5例。15例患者HB水平或血細(xì)胞比容下降，有貧血表現(xiàn)。部分患者肝、腎功能異常、心肌酶譜升高：如血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（ALT）27 例；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高 36 例，肌酸激酶（CK）升高28例，乳酸脫氫酶（LDH）升高41例，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高19例，堿性磷酸酶（ALP）升高 9例，總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）升高 5 例，血尿素氮（BUN）升高15例，血清肌酐（Scr）升高14例。少數(shù)患者出現(xiàn)血電解質(zhì)紊亂：低鈉18例，低氯4例，低鉀14例。37.21%的患者尿常規(guī)檢查可見蛋白尿、血尿或管形尿。27例患者出現(xiàn)血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶升高。2例患者凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高。

2 護(hù) 理

2.1 隔離、防護(hù) 對HGA患者應(yīng)隔離安置，同病種患者同居一室，限制探視和不必要的病房人員流動；患者的治療、護(hù)理等活動盡量集中完成，避免二次感染的發(fā)生。對患者的血液分泌物、排泄物及被污染的環(huán)境和物品，可采用高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理。在搶救或護(hù)理危重患者時(shí)，尤其是患者有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免與患者血液直接接觸。如不為患者執(zhí)行操作時(shí)，與患者的接觸距離應(yīng)盡量控制在50 cm范圍以外。張麗娟對安徽省某醫(yī)院HGA醫(yī)院感染傳播事件的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在與患者接觸距離＞50 cm的醫(yī)護(hù)人員中無一被感染[2]。另外，在接觸2例患者之間應(yīng)注意手部的清潔與消毒，其不僅可以降低醫(yī)護(hù)人員自身感染，也可降低患者醫(yī)院感染的概率。

2.2 心理護(hù)理 HGA屬于新發(fā)傳染病，大多數(shù)患者對該病的認(rèn)識有一定的局限性,常常表現(xiàn)出恐懼、憂慮、孤獨(dú)、無助、憤怒等心理反應(yīng)，對患者的病情往往造成了消極影響，有的患者甚至要放棄治療。為此，要與患者、家屬進(jìn)行充分溝通、交流。消除患者的顧慮，樹立其與疾病作斗爭的信心,安心配合治療。告知家屬給予患者以心理支持，有利于患者病情的康復(fù)。

2.3 高熱護(hù)理 97.67%患者有發(fā)熱癥狀，平均體溫（38.60±0.64）℃，部分患者為持續(xù)性高熱，可達(dá)40℃以上。一般患者體溫越高，熱程越長，則病情越重。當(dāng)體溫過高時(shí)應(yīng)及時(shí)采用物理降溫，不用或慎用激素，因HGA患者使用激素可能會加重病情并增加疾病的傳染性。降溫以冷敷為主，可于頭部，頸部及腹股溝部大血管冷敷。由于患者血小板低，應(yīng)禁止使用酒精溶液擦浴。同時(shí)應(yīng)密切注意體溫的變化，做好詳細(xì)記錄。患者應(yīng)臥床休息，給予高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、營養(yǎng)豐富、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，了解水電解質(zhì)平衡情況，為治療提供動態(tài)依據(jù)。

2.4 出血護(hù)理 88.37%的患者PLT減少：（0~20）×109/L者7例、（21~40）×109/L 者 10 例、（41~60）×109/L 者 5 例、（61~80）×109/L者11例、（80~99）×109/L者5例。當(dāng)患者PLT降低時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)就會加大，應(yīng)積極配合醫(yī)師給予止血、輸血漿、血小板等治療。讓患者絕對臥床休息，防止外傷，盡量減少穿刺次數(shù)，給患者使用靜留置針，密切觀察患者注射及采血部位有無滲血、血腫等，同時(shí)觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑、有無牙齦出血、鼻出血及內(nèi)臟出血（咯血、嘔血、便血和尿血）。如果發(fā)現(xiàn)出血即刻匯報(bào)醫(yī)師處理，并記錄出血的部位和量，對有明顯出血者，可輸血小板、血漿。

2.5 感染護(hù)理 86.05%的患者發(fā)病第1周內(nèi)WBC減少：（0.1~1.0）×109/L 者 4 例、（1.1~2.0）×109/L 者 9 例、（2.1~3.0）×109/L者16例、（3.1~3.9）×109/L者8例。隨著患者白細(xì)胞持續(xù)下降，機(jī)體免疫力則會不斷減弱。因此患者入院后應(yīng)預(yù)防感染，做好引流管的護(hù)理，做好口腔衛(wèi)生和皮膚清潔，防止感染發(fā)生。

2.6 危重患者護(hù)理 該病可累及多臟器功能損害，包括肝功、腎功、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、呼吸等系統(tǒng)損害。本組中20.29%的患者伴有心、肝、腎等多臟器功能損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。因此，對于病情較重的患者，應(yīng)對患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測，正確留取各項(xiàng)標(biāo)本，準(zhǔn)確記錄出入量，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為治療提供有利的依據(jù)。

3 討 論

HGA是一種新發(fā)的蜱傳自然疫源性疾病，對患者及其家屬做好健康宣傳，使之對疾病有正確的認(rèn)識，從而更好地預(yù)防疾病的發(fā)生。避免蜱叮咬是降低HGA感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。因?yàn)樵隍缥饺梭w后的幾小時(shí)內(nèi)就可以傳播病原體，即使迅速清除吸附蜱也難以避免感染的概率。蜱主要棲息在草地、樹林等環(huán)境中，應(yīng)盡量避免在此類環(huán)境中長時(shí)間坐臥。如需進(jìn)入此類地區(qū)，應(yīng)注意做好個(gè)人防護(hù)。穿緊口、淺色、光滑的長袖衣服，容易發(fā)現(xiàn)附著的蜱。褲腿可用襪子緊密包扎，穿不露腳趾的鞋子，防止蜱叮咬或吸附。也可在暴露的皮膚和衣服上噴涂避蚊胺（DEET）等驅(qū)避劑進(jìn)行防護(hù)。在蜱棲息地活動時(shí)或活動后，應(yīng)仔細(xì)檢查身體上有無蜱附著。一旦發(fā)現(xiàn)有蜱已叮咬、鉆入皮膚，可用乙醇涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用尖頭鑷子取出蜱，或用煙頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出。因?yàn)轵珞w上或皮膚破損處的液體可能含有傳染性病原體，不要直接用手將蜱摘除或用手指將蜱捏碎。用異丙醇或碘酒對叮咬處進(jìn)行消毒可以降低皮膚感染的危險(xiǎn)。有研究表明在蜱叮咬后4～24 h或更長時(shí)間內(nèi)，在AP具有生物活性并且可以通過蜱感染宿主細(xì)胞前對皮膚感染處進(jìn)行消毒是非常必要的。蜱叮咬的時(shí)間越長，感染的概率越大，因此迅速徹底的清除吸附蜱可以將感染的危險(xiǎn)性降到最低。另外，蜱可寄生在家畜或?qū)櫸锏捏w表，如發(fā)現(xiàn)動物體表有蜱寄生時(shí)，應(yīng)減少與動物的接觸，避免被蜱叮咬。

開展針對HGA的其它傳播途徑的預(yù)防措施，例如開展對醫(yī)務(wù)人員和疾控人員的培訓(xùn)工作，在提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)、識別疾病能力以及疾控人員的流行病學(xué)調(diào)查和疫情處置能力的同時(shí)，做好患者和自身的防護(hù)工作，以免發(fā)生院內(nèi)、實(shí)驗(yàn)室感染事件。我國安徽省發(fā)生的HGA院內(nèi)感染事件證實(shí)了接觸患者血液及分泌物可直接導(dǎo)致人傳人感染。因此，對患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。

[1]Dumler JS.Anaplasma and ehrlichia infection[J].Ann N Y Aead Sci,2005,(1063):361-73.

[2]張麗娟.《中國人粒細(xì)胞無形體病院內(nèi)感染傳播》導(dǎo)讀[J].傳染病信息，2009，22(1):18-21.