管淑萍

血液凈化室是尿毒癥等患者進(jìn)行血液透析治療的場所。據(jù)報道，在我國依賴血液透析維持生命的患者已超過百萬，每年以10%的人數(shù)遞增。他們由于疾病本身和血液凈化治療的有創(chuàng)性等特點均可引起貧血和低蛋白血癥，導(dǎo)致機體免疫功能低下，成為院內(nèi)感染的高危人群之一。院內(nèi)感染不僅給血透患者造成痛苦，也增加了醫(yī)療費用和法律風(fēng)險，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。因此，規(guī)范化管理與感染監(jiān)測在預(yù)防血液凈化醫(yī)院感染中至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-03～2012-03在筆者所在科血液凈化室進(jìn)行長期維持性血液透析的患者156例。男102例，女54例；年齡17～83歲，平均49歲。其中深靜脈置管時間1～22個月。行動靜脈內(nèi)瘺132例，直接穿刺10例，長期深靜脈置管8例，臨時深靜脈置管6例。

1.2 治療方法 本組患者均行規(guī)律性血液透析及血液濾過，血液透析 3次/周，4 h/次，其中做血液濾過 1次/2～4周。機器采用日本東麗-8000血透機，德國貝朗血透機，日本東麗血濾機。透析器選用聚砜膜APS系列；CA.HP150、B3-1.6A，德國金寶8LR，17LR，血濾器采用TS-1.6U。

2 結(jié) 果

通過2年的臨床實踐與觀察，發(fā)現(xiàn)156例患者中發(fā)生感染4例。其中長期深靜脈置管3例，臨時深靜脈置管1例。發(fā)生率為2.56%，與前兩年同期5.15%相比有明顯下降。在發(fā)生感染的4例患者中，2例深靜脈置管及1例臨時深靜脈置管感染患者，使用抗生素治療無效，給予拔管處理。另外1例長期深靜脈置管感染是由于患者自身血管條件差，無法造瘺，而需要長期置管。當(dāng)自身抵抗力降低時容易感染，導(dǎo)致感染時，給予抗生素治療有效，無一例因感染而死亡。

3 討 論

3.1 建立健全各種規(guī)章制度 建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的前提[1]。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，結(jié)合筆者所在科實際，建立了《血液凈化室管理制度》、《血液凈化室醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《血液凈化各類人員職責(zé)》、《透析用水與透析液監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《透析室質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》，各項責(zé)任落實到人。

3.1.1 成立科室感染監(jiān)控組 由科主任、護士長、質(zhì)控護士組成，進(jìn)行各項指標(biāo)的監(jiān)測，并設(shè)感染控制登記本。各組組長督促和指導(dǎo)治療護士落實醫(yī)院感染控制的各項措施，并認(rèn)真填寫每例患者透析記錄單，記錄治療的經(jīng)過和醫(yī)院感染發(fā)生的情況，護士長每周進(jìn)行質(zhì)量檢查，并在周例會上講評。及時發(fā)現(xiàn)問題，并通過組織討論、分析原因，從而提出整改措施。

3.1.2 加強全科醫(yī)護人員感染知識培訓(xùn) 加強對醫(yī)護人員消毒隔離及無菌操作的培訓(xùn)，并定期檢查、考評、督導(dǎo)制度落實情況。還采取參加學(xué)術(shù)活動、多媒體課件、專家授課、定期考試等多種形式，提高醫(yī)護人員有關(guān)醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識，要求醫(yī)護人員具有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格遵守診療護理過程中的操作規(guī)程，并規(guī)范洗手等基本操作。

3.1.3 環(huán)境管理 據(jù)報道，在血液透析環(huán)境和器械上有相對低水平的HBV污染，即使無肉眼可見的血液污染，也有HBV的存在[2]。因此，醫(yī)護人員及患者進(jìn)入透析室前，必須更換專用鞋，專用鞋每日清潔消毒。每個透析單元及治療車上放置快速干手消毒液，保證醫(yī)護人員一接觸一消毒，手套一用一更換。透析室空氣用循環(huán)風(fēng)消毒機消毒2次/d，1 h/次，用含氯消毒液擦拭物體表面并濕拖地板3次/d。床單、被套、枕套一人一用一更換。使用一次性穿刺針及管路，并且做好醫(yī)療廢物的分類放置。盡量減少人員走動，限制探視人數(shù)。被血液污染的被服、儀器、地面等，均須經(jīng)過1500mg/L含氯消毒液處理、再經(jīng)500mg/L含氯消毒液消毒后方可使用。

3.1.4 患者的管理 加強血液透析中傳染病患者的管理，是有效減少疾病傳播的重要措施之一。因此，必須重視相關(guān)傳染病的篩查，及時發(fā)現(xiàn)透析患者中的傳染病患者。首次透析必須篩查乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體，陽性患者進(jìn)行專機透析，物品、器材專用，并復(fù)查1次/3個月。急診患者設(shè)急診透析區(qū)，透析器一次性使用，機器用后嚴(yán)格消毒。傳染病患者與非傳染病患者分室、分機透析。感染區(qū)患者的透析器不得重復(fù)使用。病毒性肝炎患者使用過的廢棄物，消毒處理后毀型，由專人負(fù)責(zé)送到指定地點。肺結(jié)核血液透析患者到指定醫(yī)院透析。

3.1.5 留陪人員管理 限制留陪人員，根據(jù)患者病情確定留陪，一般病情患者不需要留陪，治療護理操作時禁止留陪，以減少室內(nèi)的污染機會[3]。

3.1.6 醫(yī)療廢物管理 血液凈化室醫(yī)療廢物的種類主要包括感染性、損傷性、化學(xué)性廢棄物等，均按分類程序處理?；匮戤吅?，將穿刺針、透析器、管路等分別放入無破損、外包裝無污染的專用密閉容器內(nèi)，12 h內(nèi)由專門人員送到指定地點。陽性指標(biāo)患者廢棄物應(yīng)即刻放入盛有黃色醫(yī)用垃圾袋的垃圾桶內(nèi)，被體液、血液污染的污物桶先用含氯消毒液浸泡30min再清洗。

3.2 預(yù)防血管通路的感染 血管通路的感染常常是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除或者內(nèi)瘺堵塞，甚至患者死亡的重要原因[4]。主要表現(xiàn)在導(dǎo)管或內(nèi)瘺周圍的紅、腫、熱、痛?；蛘邔?dǎo)管周圍有滲液，甚至膿液?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，最重要的是在血液細(xì)菌培養(yǎng)中有細(xì)菌生長。感染的原因可能有患者自身因素的存在，也可能與醫(yī)護人員的不當(dāng)操作有關(guān)。因此，對各種導(dǎo)管的使用及內(nèi)瘺穿刺，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。其中，留置深靜脈導(dǎo)管者，每次透析時均給予穿刺口換藥，透析過程中，用吉爾碘紗布包裹導(dǎo)管連接處；透析結(jié)束后，更換肝素帽，用碘伏紗布包裹導(dǎo)管口；穿刺處用吉爾碘消毒待干后再粘貼敷料。每次操作前均要求操作人員戴口罩，手消毒后戴無菌手套，拆除肝素帽后即連接管道，盡量減少導(dǎo)管直接暴露在空氣中的時間。告知患者注意避免導(dǎo)管打折或滑脫，淋浴時避免浸濕導(dǎo)管。此外還需常規(guī)監(jiān)測患者體溫變化，如有發(fā)熱，及時尋找發(fā)熱原因，排除導(dǎo)管感染。一旦感染及時使用抗生素，使用抗生素?zé)o效時可考慮換管或拔管。臨時留置導(dǎo)管的時間不超過3個月。

3.3 做好血液凈化室的感染監(jiān)測工作 監(jiān)測工作被認(rèn)為是預(yù)防醫(yī)院感染的基石，在一項控制醫(yī)院感染的方案中，至少要把25%的努力放在醫(yī)院感染的監(jiān)測上[5]。因此，設(shè)有專責(zé)護士，負(fù)責(zé)監(jiān)測血液凈化室的消毒隔離制度的實施、監(jiān)測，并做好登記。

3.3.1 水處理系統(tǒng)的消毒管理 透析用水質(zhì)量是保證透析療效和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。電導(dǎo)率正常值約10US/ml，反滲水的pH值應(yīng)維持在5～7的正常范圍。反滲水細(xì)菌培養(yǎng)1次/月，要求反滲水細(xì)菌數(shù)<200 cuf/ml，內(nèi)毒素監(jiān)測1次/3個月，要求細(xì)菌數(shù)<200 cuf/m l，內(nèi)毒素<2 EU/m l，化學(xué)污染物測定1次/年，軟水硬度及游離氯檢測至少1次/周。采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機至少檢測1次/年[6]。

3.3.2 透析液細(xì)菌培養(yǎng)的監(jiān)測 透析液應(yīng)由濃縮液 （或干粉）加符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的透析用水配置，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的血透室護士實施，做好配置記錄，專人核查登記。透析液細(xì)菌培養(yǎng)1次/月，取透析器出入口，要求細(xì)菌數(shù)<200 cuf/ml。

3.3.3 工作人員監(jiān)測 工作人員防止銳器刺傷，污染的針頭置入利器盒內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)送到指定地點，每年必須對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗乙肝表面抗原檢測，抗體陰性者注射乙肝疫苗，抗原陽性者不宜從事血透工作。檢測工作人員手的消毒質(zhì)量，隨機采取正在操作的工作人員手拭子，細(xì)菌培養(yǎng)1次/月，要求細(xì)菌數(shù)<5 cuf/cm2。

3.3.4 物體表面細(xì)菌培養(yǎng)的監(jiān)測 透析室桌面等物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)1次/月，要求細(xì)菌數(shù)<5 cuf/cm2。

3.3.5 其它感染監(jiān)測 定期檢測各種消毒液濃度殘余濃度是否合格：每月的監(jiān)測項目必須達(dá)標(biāo)。使用中的消毒液細(xì)菌菌落總數(shù)<100 cuf/ml，不得檢出致病微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌等?？諝馀囵B(yǎng)監(jiān)測1次/月，要求細(xì)菌數(shù)<200 cuf/m3。

總之，透析患者免疫功能降低，易于感染。感染是導(dǎo)致透析患者死亡的第二大原因[7]。醫(yī)院感染不僅直接影響患者的預(yù)后，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，且消耗醫(yī)療資源，造成大量人力財力的浪費。通過建立健全各種規(guī)章制度，凈化透析環(huán)境，做好傳染病患者的管理，加強護理管理，預(yù)防血管通路的感染，合理應(yīng)用抗生素，加強透析質(zhì)量控制，嚴(yán)格感染監(jiān)測，可使醫(yī)院感染率明顯下降。

[1]馬成云，李 波.醫(yī)院感染的預(yù)防與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(5):651.

[2]肖遠(yuǎn)莉.血液透析室醫(yī)院感染危險因素的預(yù)防與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，1(11):1356.

[3]林 波，彭文平，唐 勇.床旁血液凈化30例的護理管理[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（32）：7956.

[4]楊 勇，宋學(xué)權(quán).血液透析深靜脈長期留置導(dǎo)管并發(fā)感染分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(4):464.

[5]王素玲，張朝元，邢紅霞.醫(yī)院感染的誘因及預(yù)防措施[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2002，21(1):15-18.

[6]丁小強，馬志芳.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：中華人民衛(wèi)生部，2010.22223，30231.

[7]梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智.實用透析手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.560-569.