王宗儒 張開(kāi)剛 倪慶賓

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，各種原因所致的四肢嚴(yán)重軟組織傷的病例日益增多。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage, VSD)技術(shù)是近年來(lái)興起的一種充分引流、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型創(chuàng)面治療技術(shù)，國(guó)內(nèi)外很多臨床醫(yī)生報(bào)告其效果良好，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急、慢性創(chuàng)面的治療。我院自2008年11月至2011年10應(yīng)用VSD術(shù)治療四肢嚴(yán)重軟組織損傷56例(62個(gè)創(chuàng)面)，其中48例伴有骨折、神經(jīng)、血管、肌腱的損傷，采用VSD 技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移消滅創(chuàng)面，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男48例，女18例；年齡22～76歲，平均年齡(36.2±4.8)歲。骨折40例，神經(jīng)損傷10例，血管損傷15例，肌腱損傷20例。創(chuàng)面大小為10 cm×5 cm～45 cm×18 cm。 全部患者均急診入院，受傷至手術(shù)時(shí)間為2.5～5 h，平均3.4 h。

1.2材料組成和負(fù)壓裝置 (1) 醫(yī)用泡沫材料是一種泡沫型聚乙烯乙醇水化海藻鹽敷料，色白、海綿狀、富有彈性、抗張力強(qiáng)，其中包埋1或 2條多孔硬質(zhì)硅膠引流管。(2) 生物透性薄膜(英國(guó)施樂(lè)輝公司)，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸，具有分子閥門(mén)效應(yīng)，有良好的透氧、透濕、防水性，且可防止細(xì)菌入侵，對(duì)皮膚無(wú)刺激性。(3)負(fù)壓吸引裝置：采用病房的中心負(fù)壓吸引裝置，保持負(fù)壓125～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3手術(shù)方法 (1) 仔細(xì)清創(chuàng)，敞開(kāi)死腔，盡可能保留生態(tài)組織，裸露的骨骼用克氏針鉆小孔數(shù)個(gè)。伴骨折、神經(jīng)、血管、肌腱損傷的病人，根據(jù)骨折情況，簡(jiǎn)單復(fù)位后外固定架或克氏針固定骨折，并修復(fù)神經(jīng)、血管、肌腱。(2) 用生理鹽水及酒精擦洗創(chuàng)面周圍血污及油脂，再用干紗布擦干周圍皮膚，取醫(yī)用泡沫海綿根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)和大小裁剪，使泡沫置入傷口后與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，邊緣和皮膚間斷縫合，再用生物透性薄膜將醫(yī)用泡沫海綿、硅膠引流管和部分周圍正常皮膚覆蓋封閉。密封是關(guān)鍵，我們采用裘華德等[1]介紹的“系膜法”封閉，簡(jiǎn)便易行。(3)將負(fù)壓引流管連接中心負(fù)壓吸引裝置，保持負(fù)壓125～400 mmHg，仔細(xì)檢查是否密封，有無(wú)漏氣。 一般7～10天更換1次VSD敷料和半透性生物膜，同時(shí)清創(chuàng)。特殊情況下3～5天更換1次。

1.4術(shù)后處理 持續(xù)有效的負(fù)壓是引流的關(guān)鍵，如塌陷的泡沫材料恢復(fù)原狀，薄膜下積液，提示負(fù)壓失效，仔細(xì)查找原因，必要時(shí)重新封閉。負(fù)壓引流管有時(shí)可被血凝塊、壞死組織、膿苔等堵塞, 預(yù)防處理的措施有清創(chuàng)時(shí)創(chuàng)面徹底止血、對(duì)被堵塞處捏擠，結(jié)合閉合沖洗裝置，用生理鹽水沖洗、引流，2次/d[2]，或緩慢注入生理鹽水，浸泡引流物10～15 min，接通負(fù)壓，重復(fù)數(shù)次，即可疏通。

2 結(jié) 果

56例患者經(jīng)VSD技術(shù)治療后創(chuàng)面均愈合良好，術(shù)后均獲6～12個(gè)月(平均9個(gè)月)隨訪。其中3例患者未行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)而創(chuàng)面愈合，53例經(jīng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移,創(chuàng)面愈合時(shí)間為20～5 d，平均26.5 d，植皮成活率為優(yōu)，皮膚恢復(fù)程度為良。1例因骨壞死，創(chuàng)面愈合時(shí)間為42 d，植皮成活率為良，皮膚恢復(fù)程度為良；1例因清創(chuàng)時(shí)肌間隙殘留死腔，創(chuàng)面愈合時(shí)間為45 d，植皮成活率為良，皮膚恢復(fù)程度為差。本組56例患者更換VSD次數(shù)為2～8次，平均5.6次。5例發(fā)生感染，2例形成竇道，10例引流管堵塞。

3 討 論

3.1VSD技術(shù)能有效去除創(chuàng)面、腔隙的滲出物或壞死組織，減少毒素吸收，改善創(chuàng)面微循環(huán),增加周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，并調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中膠原酶活性，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[3]。并可促進(jìn)機(jī)體的自溶性清創(chuàng)[4]，保證創(chuàng)面相對(duì)清潔。醫(yī)用泡沫內(nèi)的孔隙結(jié)構(gòu)具有良好的透水性和吸附性，較凡士林紗布等能更好地收集滲液，且持續(xù)高負(fù)壓為引流提供了主動(dòng)力，因此在創(chuàng)面愈合早期，VSD消除了細(xì)菌培養(yǎng)基，從而抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止了毒素的吸收和感染的擴(kuò)散[5]。VSD技術(shù)驅(qū)除過(guò)多的間質(zhì)液體，可降低組織充盈度、血管后負(fù)荷及組織間壓，加速組織消腫，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高局部循環(huán)和氧氣水平[6]。VSD技術(shù)通過(guò)影響創(chuàng)面細(xì)胞生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等而影響創(chuàng)面壞死組織的清除、血管的長(zhǎng)入、表皮細(xì)胞的遷移和新合成細(xì)胞外基質(zhì)的改建，從而促進(jìn)創(chuàng)面的更快愈合[7]。

3.2組織學(xué)檢查證實(shí), 負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快, 增生期膠原合成出現(xiàn)較早, 收縮期可見(jiàn)到收縮性纖維合成增強(qiáng)；能顯著提高創(chuàng)面血流量并增加毛細(xì)血管血流量, 促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌的清除并促進(jìn)毛細(xì)血管新生；能加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖；還能降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性, 增加纖維連接蛋白含量[8]。

3.3與傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療方法比較，VSD技術(shù)特點(diǎn)有：(1)能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保證引流效果。(2)能有效清除創(chuàng)面的滲液、膿液等，同時(shí)半透膜能防止細(xì)菌入侵，明顯減少了抗生素的用量和使用時(shí)間，縮短了治療周期。(3)產(chǎn)生壓迫和吸引，使組織靠攏，結(jié)合推壓血管而降低水腫和血漿的滲出，降低血管透性，有利于新生血管網(wǎng)的生成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。(4)在負(fù)壓的作用下,新生的小血管可從創(chuàng)面周緣以及皮質(zhì)骨表面的哈佛氏管快速生長(zhǎng),迅速覆蓋外露骨[9]，減少取皮的面積。(5)免除了頻繁換藥,減輕了患者痛苦和醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。但應(yīng)用VSD技術(shù)，由于VSD材料價(jià)格較為昂貴，所以存在患者治療費(fèi)用較高的缺點(diǎn)。

3.4應(yīng)用VSD技術(shù)的注意事項(xiàng)

對(duì)于有復(fù)雜骨折的病例，我們遵循簡(jiǎn)單、可靠、有效的原則，采用克氏針或螺釘結(jié)合外固定支架固定，不可過(guò)多剝離骨膜追求解剖復(fù)位，以免過(guò)多的破壞血供。創(chuàng)面修復(fù)在爭(zhēng)取同等效果的前提下，應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁的原則[10]。本組36例(有骨外露)經(jīng)過(guò)3～5次更換VSD敷料及人工半透膜后，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，行簡(jiǎn)單、有效的方法行二期修復(fù)后，創(chuàng)面均愈合良好。

我們認(rèn)為，VSD是一種安全有效的引流技術(shù)，在四肢嚴(yán)重軟組織損傷的治療中具有良好療效。

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