張 斌

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院介入科, 山東 新泰 271200)

消化道狹窄性病變在臨床上多發(fā)且常見,以惡性腫瘤、化學性燒傷較多見,其中部分病人常常伴有穿孔、瘺道[1]。腸道支架作為一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，已被廣泛應用并取得了顯著進步[2]。許多病例在胃鏡檢查、治療時狹窄不能通過，部分病例還因強行、盲目通過造成醫(yī)源性損傷。我院2009年10月～2011年11月對62例胃、十二指腸及近端空腸、結腸狹窄或阻塞胃，且腸鏡不能通過的病例在X線下實施導管、導絲技術，建立治療支撐通路，成功率高，收到良好的臨床效果?，F(xiàn)將有關情況總結如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 62例患者中, 男性33例, 女性29例, 年齡20～86歲,平均60歲。狹窄、阻塞原因: 食道、胃、十二指腸、結腸及附近臟器惡性腫瘤浸潤或壓迫；食道化學性燒傷。經(jīng)消化道造影、CT、MRI以及病理檢查證實, 原發(fā)病變分別為：食道癌20例, 十二指腸癌2例, 胰腺癌12例, 肝癌8例, 胃癌和結腸癌各7例，食道化學性燒傷2例。狹窄、阻塞部位分別為：食道28處, 胃體及幽門部4處, 胃-食道吻合口17處, 十二指腸降段和水平段12處(包括同時有幽門部、胃、十二指腸吻合口和近端空腸等2處以上狹窄9例),近端空腸4處,結腸5處。62例均有不同程度的惡心、嘔吐等胃腸梗阻癥狀，其中43例已完全不能進食, 34例通過胃、腸鏡檢查治療時均不能通過及放置導絲,33例在造影時完全閉塞。

1.2主要材料 導管：選用美國COOK公司生產(chǎn)的多功能導管,直徑5F,內徑可通過0.96 mm導絲,端孔,長度100 cm。導絲：日本生產(chǎn)的泰爾茂泥鰍導絲。硬導絲直徑0.89 mm、長度2.6 m;軟導絲直徑0.89 mm，長度1.5 m。球囊：用血管球囊導管改制的6～8 F雙腔導管；長度0.8～1.6 m；球囊擴張導管(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司), 長度>1.1 m，球囊大小12 mm×20 mm～18 mm×60 mm。另備營養(yǎng)管、減壓管、牙托、系列支架(南京微創(chuàng))等。

1.3操作方法 在C型臂X 線監(jiān)視下,經(jīng)口、鼻、肛門送入多功能導管, 經(jīng)導管內送入泥鰍導絲交替前進。導管接近狹窄或梗阻約1～3 cm處時停止前進,參照造影圖像使用泥鰍導絲鉆擠、頂擴,使之通過狹窄、阻塞段。多角度透視導絲遠端是否在腔道內,確認導絲遠端穿過狹窄、阻塞段進入正常胃腸腔后,繃直導絲,跟進導管。導管穿過狹窄后,退出導絲,經(jīng)導管注入造影劑,證實導管遠端在正常胃腸腔內,交換導絲替換軟頭特硬導絲越過狹窄、梗阻段約10 cm以上或到達目的腸腔。退出導管,保留硬導絲,完成治療支撐通道的建立。對狹窄嚴重或完全梗阻病例,可實施由小到大球囊擴張(直徑8～18 mm),始終保持導絲位置。經(jīng)過擴張后, 便可將營養(yǎng)管、減壓管、支架等留置物沿硬導絲進行放置。放置支架后常規(guī)給予利多卡因、地塞米松及慶大霉素口服，消炎止痛。

2 結 果

2.1成功率 62例中, 有60例成功通過并完成后續(xù)操作。成功地放置了58個支架, 支架置于食道23個,幽門部8個,胃腸吻合口7個,十二指腸降段和水平段14個,近端空腸2個,結腸4個;植入十二指腸營養(yǎng)管8根, 胃腸減壓管6根。另2例在空腸起始以遠15 cm以上, 導絲通過后, 因支撐不足、腸道迂曲角度太大而無法完成后續(xù)治療。建立支撐系統(tǒng)時間最長為30 min, 最短為2 min; 完成全部治療最長耗時50 min,最短8 min。

2.2不良反應及并發(fā)癥 全部患者無胃腸道穿孔及破裂出血等嚴重并發(fā)癥。2例病人因食道-支氣管瘺、食道-胃吻合口瘺,在導絲誤入瘺口跟進導管注射造影劑后,造影劑進入腹腔、支氣管,當時患者感上腹部疼痛及劇烈嗆咳。退出導管重新選擇插入導絲、導管進入正確通道, 并完成支架放置、堵塞瘺口后, 病人無明顯不適。術后3例患者疼痛嚴重，給予肌注嗎啡止痛后好轉。

病例1： 患者男，73歲，胃癌術后2年、幽門梗阻入院?；颊?年前因胃癌行胃大部切除術，近10天來，患者出現(xiàn)腹脹，進食后加重，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，為行治療收入我科，完善檢查后診斷為“幽門梗阻”，并于我科行幽門支架置入術，術中造影顯示幽門狹窄，反復旋轉導管導絲越過狹窄段到達十二指腸內，交換置入超滑超硬導絲，經(jīng)支架輸送器放置規(guī)格20 mm×120 mm幽門支架，透視支架位置準確，術后患者進食明顯好轉，給予對癥處理后好轉出院。

病例2： 王某，男，38歲，胃癌術后2個月，術后患者感到上腹部不適，伴有嘔吐，進食明顯減少，且嘔吐，嘔吐物為胃內容物，行上消化道鋇餐示：幽門梗阻。并于2011年2月18日行十二指腸支架置入術。術中將導管置于狹窄段上緣并注入造影劑，顯示十二指腸狹窄，造影劑未通過，反復旋轉導絲、導管，越過狹窄段，交換置入超硬導絲達空腸內，用食管支架輸送器置入規(guī)格20 mm×120 mm HZYS型雙球口支架于十二指腸狹窄段，再次透視，支架位置準確，撤出導管、導絲。手術順利。術后患者無明顯不良反應，現(xiàn)患者進食良好，無惡心、嘔吐，效果非常明顯，患者感到非常滿意。

病例3：患者女，63歲，胃癌“胃全切”術后半年，2月前飲食不當來我院就診，診斷為“胃癌術后，腸梗阻”，經(jīng)保守治療后緩解，20天前患者腹脹，疼痛難忍，患者入腫瘤外科治療后轉入我科，行“食管-空腸”支架植入術，釋放位置準確，手術順利，術后給予相關治療后出院。

3 討 論

十二指腸、結腸梗阻以惡性病變多見,常因胃及十二指腸附近臟器腫瘤浸潤壓迫所致,由于進食受阻常導致營養(yǎng)失衡而加重病情。Streker[3]于1995年報道了將1枚鎳鈦細絲金屬支架用尼龍絲綁縛于導管遠端, 由硬導絲導入十二指腸并成功釋放。而Scott Mackie等[4]利用硬質導絲和特制的推送系統(tǒng)改良了傳送系統(tǒng), 從而提高了經(jīng)口十二指腸內支架置入的成功率, 為胃腸道內遠距離內支架置入的應用奠定了基礎。放置胃腸道支架建立治療通道, 能有效緩解胃、十二指腸梗阻,迅速恢復患者飲食與排便。與傳統(tǒng)外科改道手術相比,具有操作安全、并發(fā)癥少、適應證廣的特點,為提高晚期腫瘤患者的生活質量、延長生存時間,提供了有效的治療方法[5]。由于十二指腸經(jīng)口距離遠、彎道多,同時胃囊又有囤積緩沖作用,及至出現(xiàn)癥狀并引起重視時,往往梗阻已較嚴重,并使腸管走向變異度增大,使內支架安置困難。我們先用較柔軟的泥鰍導絲、血管導管采用鉆擠通過梗阻段后,交換加硬導絲的辦法建立治療路徑,從而為內支架安置打下了基礎。同時,通過使用軟頭硬導絲作引導, 一方面導絲軟頭不易損傷腸壁,而硬質導絲在彎曲腸管內的撐力可使推送器進入時產(chǎn)生牽引力[6]。另一方面硬質導絲將十二指腸拐角撐大,也利于支架送入及釋放。十二指腸的迂曲多折不僅增加了內支架放送的困難, 同時對支架的構型、順應性和柔韌性的要求也更高。本組1例因結腸冗長、迂曲，支架輸送器順應性和柔韌性不足而失敗。有1例支架安置時遠端金屬絲未完全伸展撐開, 即與其在十二指腸特殊的迂曲、腸管結構內環(huán)境有關?？傊惺改c支架放置前除充分利用導管、導絲技術外，術前應充分胃腸減壓，使胃腔變小，加強導絲、導管支撐力。

[1] 張方信,于曉輝,趙麗,等.內鏡下支架介入治療晚期食管癌癌性梗阻臨床療效評價[J].胃腸病學和肝病學志,2008,17(5):372-374.

[2] Dormann A,Meisner S,Verin N,et al.Self-expanding metal stentsfor gastroduodenal malignancies:systematic review of their clinicaleffectiveness[J].Endoscopy,2004,36:543-550.

[3] Streker E P.Malignant duodenal stenosis:palliation with peroral implantation of a self expanding nitinol stent[J]. Radiology,1995,196:349-519.

[4] Scott Mackie P,Morgan R,Farrugia M,et al. The role of metallic stents in malignant duodenal obstruction[J].Br J Radiolo,1997,70:252-255.

[5] Tang CN, Siu WT, Ha JP, et al.Endo-laparoscopic approach in the Management of obstructive jaundice and malignant gastricoutflow obstruction[J]. Hepatogastroenterology, 2005, 52, 128 -134．

[6] 徐美東,姚禮慶,高衛(wèi)東,等.經(jīng)內鏡金屬支架置入治療左半大腸癌性梗阻的臨床價值[J].上海醫(yī)學,2005,28(10):8291.