陳 健，史 偉(指導(dǎo))，宋 丹，梁黎黎

(1.廣西中醫(yī)學(xué)院2009級碩士研究生，廣西南寧530001;2.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧530023)

腎病綜合征(NS)是由于大量血漿蛋白從尿中丟失而導(dǎo)致的綜合征，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫。腎病綜合征(NS)最常見的并發(fā)癥為感染，而感染又是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及死亡的主要原因。現(xiàn)將近年來NS并發(fā)感染的預(yù)防和治療研究綜述如下。

1 感染部位

楊振邦［1］對92例NS患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果感染部位上呼吸道感染 3l例(33.7%)，下呼吸道感染 24例(26.1%)，泌尿道感染 l2例(13%)，胃腸道感染 10例(10.9%)，皮膚、軟組織感染 8 例(8.7%)，口腔感染 7 例(7.6%)。黃小紅［2］發(fā)現(xiàn) NS患者醫(yī)院感染率35.6%。感染部位以呼吸道為主(46.4%)，泌尿道次之(17.9%)。感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，真菌已成為其重要病原菌。陳伊倫等［3］調(diào)查NS患者504例，使用激素治療后發(fā)生感染并發(fā)癥230例(45.63%)，感染部位呼吸系統(tǒng) 181例(78.7%)，泌尿道感染12例(5.22%)，胃腸道感染3例(1.3%)，其他為多重部位感染。

2 易感危險因素

李劍文等［4］將122例NS患者lgG水平低于5.0g/L者與高于5.0g/L者比較，發(fā)生感染的相對危險性為3.14(P ＜0.01);血清肌酐高于177μmol/L者與低于177μmol/L者比較，發(fā)生感染相對危險性為4.77(P＜0.01)。即低丙種球蛋白血癥和腎功能不全是NS并發(fā)感染的危險因素。陳明等［5］發(fā)現(xiàn)NS患者血清補(bǔ)體C3變化不甚明顯，但血清B因子卻明顯下降，提示血清B因子的下降與并發(fā)感染密切相關(guān)。李季等［6］對98例老年NS患者分析，感染發(fā)生率36.73%。感染與患者的年齡、病程，使用激素、免疫抑制劑，血 Alb、Scr、Hb、IgG、24h 尿蛋白定量有相關(guān)性(P ＜0.05)。關(guān)富山［7］在NS患兒醫(yī)院感染研究中發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)病率明顯高于其它疾病，住院時間越長、發(fā)病年齡越小則發(fā)生醫(yī)院感染危險性越高。

3 預(yù)防

丙種球蛋白:NS時由于腎小球基底膜受免疫復(fù)合物損害，通透性增加致白蛋白、丙種球蛋白漏出，同時伴有細(xì)胞免疫功能和補(bǔ)體系統(tǒng)功能不足［8］。吳巧燕等［9］在NS常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用IVIgG靜脈滴注，結(jié)果治療后血清IgG水平較對照組明顯提高，且上呼吸道感染率明顯低于對照組。IVIgG能改善NS患者的免疫狀態(tài)，在一定程度上能有效地預(yù)防上呼吸道感染。竇志艷等［10］發(fā)現(xiàn)小劑量靜脈滴注丙種球蛋白組感染發(fā)生率明顯低于對照組。然而，當(dāng)丙種球蛋白劑量大于2g/kg，IVIG制劑中存在溶血性IgG抗－A或IgG抗－B時，則有可能導(dǎo)致ABO血型中某些患者發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)高度重視掌握其適應(yīng)征。

免疫調(diào)節(jié)劑:李榮輝等［11］常規(guī)治療加胸腺肽，結(jié)果與對照組比較，治療組感染率明顯減少，T細(xì)胞亞群免疫指標(biāo)有明顯改善。趙鋮等［12］觀察用卡介菌多糖核酸(BCG－PSN)預(yù)防原發(fā)性NS醫(yī)院感染率，結(jié)果BCG－PSN治療組感染率8.5%，對照組26.5%?？赡芘cBCG－PSN通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞、體液免疫、激活單核－巨噬細(xì)胞的吞噬功能而提高機(jī)體抗病能力有關(guān)。

中藥:吳喜利等［13］用痰熱清注射液，臨床總有效率96.7%，血清(TNF－α及IL－6)的水平與用藥前比較顯著降低。提示痰熱清注射液具較強(qiáng)的抗呼吸道病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用。張伯科等［14］用濟(jì)生腎氣丸預(yù)防NS復(fù)發(fā)，結(jié)果觀察組和對照組復(fù)發(fā)次數(shù)比較有極顯著性差異(P＜0.01)，感染次數(shù)、復(fù)發(fā)后再次緩解時間亦有顯著差異(P＜0.05)。觀察組血清IgG、尿α1－微球蛋白β2－微球蛋白檢測顯著改善(P＜0.05)。提示濟(jì)生腎氣丸加減可減少NS患者復(fù)發(fā)，有抗感染及減輕近端腎小管損傷作用。

4 護(hù)理

病房要求:建立潔凈病房，及時對室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，使室內(nèi)細(xì)菌數(shù)少于500CFU/m3。建立嚴(yán)格的保護(hù)性隔離措施。病房每日開窗通風(fēng)2～3次，每次30min，以降低室內(nèi)空氣的含菌密度。每日可用空氣消毒片或紫外線照射消毒，用1∶100的含氯消毒液拖地板并濕擦桌椅?？刂婆阕o(hù)探視人員，加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理。

基礎(chǔ)護(hù)理:平時注意個人清潔衛(wèi)生，使用激素期間，每日檢查口腔、尿道口和肛門周圍皮膚，發(fā)現(xiàn)局部發(fā)紅、脫皮或有白色乳凝塊樣物，應(yīng)及時給予1% ～2%SB局部清洗［15］。水腫期間應(yīng)避免肌肉注射藥物，防止因藥物吸收不良及針孔處注射液外滲，造成局部感染。靜脈穿刺盡量一次成功，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作［16］。

特殊護(hù)理:嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的劑量、療程和給藥方式，嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，杜絕濫用抗生素。孫秀芳等［17］發(fā)現(xiàn)14例泌尿道感染患兒中，無癥狀菌尿患兒占8例，因此在護(hù)理過程中應(yīng)認(rèn)真觀察，對于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)激素療程正規(guī)治療或加用環(huán)磷酰胺治療尿蛋白仍持續(xù)陽性或定性檢查增加(2+)以上而沒有其他影響因素解釋者，即使無尿路感染癥狀也應(yīng)留取標(biāo)本，做清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，以選用敏感抗生素及時控制感染。

營養(yǎng)支持:加強(qiáng)營養(yǎng)，供給高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白，根據(jù)患者的病情及腎功能檢查而決定，對蛋白質(zhì)的攝入以每天1.2～1.5g/kg為宜，盡量選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等，或根據(jù)病情靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。水腫明顯者每天鈉攝入量小于3g，并嚴(yán)格控制水的入量，做好出入量的記錄，熱量要保證充分［17］。

服藥時間:采用飯后服藥的方法可減輕消化道反應(yīng)，如嘔吐、腹瀉嚴(yán)重時應(yīng)注意防止水電解質(zhì)紊亂。給清淡易消化飲食，密切觀察大便色澤及性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道感染及出血。

5 治療

腎病綜合征合并感染目前的治療原則上是依據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物進(jìn)行干預(yù)。陳世金等［18］研究發(fā)現(xiàn)G－75%對三代頭孢茵素敏感較高，G+25%對阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、萬古霉素敏感性較好。NS患者在使用激素及免疫抑制劑類藥物過程中易合并感染，且深部真菌感染以白色假絲酵母菌居多，及時采用抗真菌藥物氟康唑、酮康唑等治療效果尚好［19］。高曉潔［20］發(fā)現(xiàn)對于銅綠假單胞菌及摩氏摩根氏菌，頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林+他唑巴G坦和呋喃妥因均為較敏感抗生素;而對于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，頭孢替坦和哌拉西林+他唑巴坦較為敏感。

6 小結(jié)

NS 患者合并感染主要與機(jī)體免疫能力低下及長期接受大劑量激素、環(huán)磷酰胺治療而致免疫受到抑制有關(guān)。感染可引起NS病情加重、復(fù)發(fā)。目前NS患者合并感染的預(yù)防報道較少，觀察病例缺乏大樣本，實(shí)驗(yàn)設(shè)計、實(shí)驗(yàn)方法及質(zhì)量等方面也有待進(jìn)一步改進(jìn)。NS患者合并感染的治療由于強(qiáng)效抗生素的應(yīng)用，能夠得到控制，感染危害性有所下降，但若感染一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)初步判斷病原體種類，以便及時選用敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的藥物進(jìn)行治療。

［1］楊振邦.76例小兒腎病綜合征醫(yī)院感染分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(7):587.

［2］黃小紅.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18(8):40 －41.

［3］陳伊倫，張華滋，陳文清.腎病綜合征感染并發(fā)癥防治探討［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(4):363 －365，406.

［4］李劍文，葉任高.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)感染的危險因素［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2(10):586 －587.

［5］陳明，曾瑜，王澤衛(wèi)，等.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)感染后血清B因子和補(bǔ)體C3的變化和臨床意義［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(2):118 －119.

［6］李季，謝方遒，張衡文，等.老年腎病綜合征并發(fā)感染的臨床研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，20O4，26(9):1260 －1262.

［7］關(guān)富山.兒童腎病綜合征醫(yī)院感染的病因與預(yù)防措施［J］.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2005，2(3):249－250.

［8］王俊怡，張晉霞，李莉.腎病綜合征患兒血清免疫球蛋白的臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(10):921.

［9］吳巧燕，吳昕.丙種球蛋白預(yù)防腎病綜合征患兒上呼吸道感染的臨床觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(8):879－880.

［10］竇志艷，王俊怡，劉艷平.小劑量靜注免疫球蛋白對腎病綜合征感染的預(yù)防［J］.中國生物制品學(xué)雜志，2000，13(3):160.

［11］李榮輝，彭征屏，魏佑蓮，等.中藥配合激素治療小兒腎病綜合征對減少感染的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(10):60 －61.

［12］趙鋮，楊楨華，孫安遠(yuǎn)，等.BCG制劑降低原發(fā)性腎病綜合征醫(yī)院感染率的臨床研究［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(12):1725－1726.

［13］吳喜利，孫萬森，劉潤俠，等.痰熱清注射液對腎病綜合征并發(fā)上呼吸道感染患者血清(TNF－α及IL－6)的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15(1):21 －22.

［14］張伯科，鹿玲，戴宏，等.濟(jì)生腎氣丸預(yù)防原發(fā)性腎病綜合征復(fù)發(fā)的臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2002，(3):20－22.

［15］高金華.腎病綜合征患兒院內(nèi)感染的特點(diǎn)及預(yù)防性護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2005，4(1):35 －36.

［16］孫獻(xiàn)梅，田瑞林，陳效華.腎病綜合征并發(fā)感染的分析及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2002，8(11):834.

［17］孫秀芳，丁利華，劉玉鐲.腎病綜合征患兒并發(fā)感染原因分析及護(hù)理對策［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(10):1111－1112.

［18］陳世金，唐春容，蒲麗君.腎病綜合征合并尿路感染32例臨床及病原分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(18):3585－3586.

［19］歐陽錄明，楊志英，楊群英.68例深部真菌泌尿道感染者調(diào)查分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(2):339 －340.

［20］高曉潔，李永柏，趙維玲，等.腎病綜合征合并泌尿系感染常見病原菌及耐藥性分析［J］.中國兒童保健雜志，2009，17(6):704－706.