王 靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

心臟病合并甲亢危象病情危重，發(fā)展快，死亡率高，國內(nèi)外學(xué)者十分關(guān)注此類疾病的治療由于手術(shù)風(fēng)險大，常被認(rèn)為是手術(shù)禁忌或需慎重進(jìn)行，如何使病人順利度過圍術(shù)期是我們所面臨的難題。2011年10月11日我科為1例急性左心衰并甲亢危象患者實(shí)施瓣膜置換術(shù)并順利度過圍手術(shù)期，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，16 歲，因"發(fā)熱，咽痛7～8天，憋喘5天"入院。查體：煩躁，咯出大量粉紅色泡沫樣痰，雙肺可聞及大量干濕羅音，心率130次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢重度水腫，心臟彩超示；二尖瓣后葉脫垂并重度關(guān)閉不全，左房.右房擴(kuò)大，中度肺動脈高壓。診斷：心功能四級。既往有甲亢病史治療。游離T3:30.74 pmol/l,游離T4:154.80 pmol/l,甲狀腺素T4:360.50 nmol/l,入院后病情持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸困難，咳痰無力，體溫：39.0度，煩躁、惡心、嘔吐等甲亢危象表現(xiàn)，Spo282%,行氣管插管呼吸機(jī)治療，手術(shù)是阻斷病情請惡化的可行方法。急癥行全麻體外循環(huán)下施"二尖瓣置換術(shù)"。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1迅速建立深靜脈通道，以保證各種搶救藥物快速有效應(yīng)用。

2.2患者煩躁譫妄，四肢應(yīng)用約束帶加床檔保護(hù)，防止意外事故的發(fā)生。必要時應(yīng)用冬眠合劑，嚴(yán)密觀察生命體征，以防窒息。

2.3盡快減少甲狀腺素索釋放與合成，丙基硫氧嘧啶定時按量胃管內(nèi)注入，同時應(yīng)用氫化可的松、鎮(zhèn)靜、降溫、抗感染等治療。

2.4針對心臟功能情況還做如下處理

2.4.1患者急性左心衰應(yīng)用多巴胺的同時給予β受體阻滯劑艾司洛爾以改善心肌缺血和控制交感神經(jīng)興奮性。

2.4.2有明顯心肌損害給予大劑量維生素，血漿置換，能量支持。

2.43心衰處理原則包括合理應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥物；吸氧，臥床休息，腸外營養(yǎng)，應(yīng)用洋地黃類藥物以減輕心臟負(fù)荷。

2.5心理護(hù)理：甲亢時，內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致患者性情改變患者表現(xiàn)有悲觀、焦慮、易于激動，多凝，護(hù)士應(yīng)掌握其心理變化，熱情、耐心、細(xì)致的護(hù)理，取得患者的信任和配合，運(yùn)用護(hù)理手段影響其心理思維，加強(qiáng)語言交流溝通幫助其認(rèn)識不手術(shù)的危害性和手術(shù)的必要性。

3 術(shù)后監(jiān)測護(hù)理

患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前30分調(diào)整好呼吸機(jī)各參數(shù)，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀及常規(guī)應(yīng)用的藥品、記錄單、接尿裝置等?；颊哌M(jìn)入監(jiān)護(hù)室后立即接呼吸機(jī)，觀察其胸廓情況，固定氣管。連接監(jiān)護(hù)儀、胸腔引流瓶等。常規(guī)監(jiān)測意識、心包及胸腔引流量、尿量、凝血酶原時間、血紅蛋白、血小板、電解質(zhì)、腎功能。常規(guī)床旁監(jiān)測心率、心律、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓(CVP)、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度，動態(tài)了解生命指征。

4 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

4.1預(yù)防甲亢危象 (1) 若瓣膜置換術(shù)后如再次發(fā)生甲亢危象病死率較高，術(shù)后12～36小時必須及早采取有效的治療和護(hù)理措施:密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、詳細(xì)記錄出入量，備好搶救物品。如出現(xiàn)體溫反跳，一旦發(fā)現(xiàn)T>39℃，P140次/分以上，脈壓增寬，大汗淋漓，煩躁不安，嘔吐，等危象時，立即報告醫(yī)生，積極投入搶救。此外，護(hù)士要協(xié)助做好各項(xiàng)甲狀腺功能檢查的準(zhǔn)備工作。

4.2防治心律失常 心律失常是術(shù)后常見并發(fā)癥，它的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果。術(shù)后應(yīng)立即應(yīng)用艾司洛爾等抗心律失常藥物微量輸液泵輸入，保溫、補(bǔ)充血容量，及時發(fā)現(xiàn)異常心律。定時檢查電解質(zhì)和血?dú)夥治?，尤其注意術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生，應(yīng)努力維持血鉀在正常高的水平上，輸鉀時應(yīng)以均勻速度輸入，可用輸液泵控制，防止單位時間內(nèi)輸入過多而引起高鉀血癥。總之對圍術(shù)期心律失常處理的首要任務(wù)是：盡可能預(yù)防或糾正致病因素。

4.3預(yù)防急性呼吸窘迫綜合癥 定時聽診雙肺呼吸音，注意呼吸是否清晰、對稱，觀察胸廓起伏幅度、呼吸頻率，呼吸機(jī)是否與病人同步，隨時監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯员阏{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，適量的PEEP，能改善肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，從而提高動脈血氧分壓。注意吸痰，吸痰前后充分給氧，每次吸痰時間不超過15 s，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰過程中嚴(yán)密觀察病人生命體征、血氧飽和度，若出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難者應(yīng)立即停止操作，接通呼吸機(jī)。

4.4預(yù)防急性腎衰竭 術(shù)中體外循環(huán)的低流量和低灌注壓以及紅細(xì)胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增高腎臟損害，術(shù)后可能發(fā)生的低心輸出量也可對腎臟功能產(chǎn)生不良的影響。術(shù)后 24h持續(xù)留置尿管，每小時記錄1次尿量、顏色及性質(zhì)，維持尿量1～2 ml/(kg·h)。若低于30 ml/h，應(yīng)及時查明原因并作相應(yīng)處理。維護(hù)循環(huán)功能，多巴胺、強(qiáng)心利尿劑和血管活性藥物微量輸液泵輸入，保證腎臟灌注，同時嚴(yán)格控制入量。

5 一般護(hù)理

5.1心包、縱膈引流管的護(hù)理 保持引流管通暢，及時準(zhǔn)確的記錄引流量、色與性質(zhì)的變化。密切觀察病情，注意有無心包壓塞的征象。術(shù)后3h內(nèi)15分?jǐn)D壓1次胸腔引流管，如果引流出的液體顏色鮮紅、量多則及時通知醫(yī)師并配合搶救。

5.2脫機(jī)后保持呼吸道通暢，觀察有無呼吸道阻塞現(xiàn)象，防止舌后墜、痰癡堵塞氣道引起缺氧、窒息。

5.3減少T3向T4轉(zhuǎn)化并糾正危象致腎上腺皮質(zhì)機(jī)能相對不全每日給氫化可的松200～500 mg或地塞米松5～10 rag，待癥狀減輕后逐漸減量以至停用

5.4保持環(huán)境安靜，室溫偏低(18～20 ℃)，絕對臥床休息，避免一切不刺良激。

5.5患者術(shù)后8～12h拔除氣管內(nèi)插管后6 h進(jìn)流食，以后視情況逐漸半流質(zhì)、普食。

5.6長期服用抗甲狀腺藥物，極易出現(xiàn)白細(xì)胞下降，致使患者機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)予重視。保持皮膚的清潔，床單的整潔，臥床患者勤翻身，注意受壓部位血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。

5.7疼痛 采取寬慰患者、分散患者的注意力，改變體位，促進(jìn)有效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈者，術(shù)后1～2 d可適量使用嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

5.8活動 鼓勵患者床活動鼓勵患者床上翻身、抬臀，以促進(jìn)胃腸道蠕動。一般術(shù)后第1d要求床上活動，第2d坐起，第3d在護(hù)理人員協(xié)助下床邊坐或床邊活動，第4d可扶著上廁所，以后逐漸增加活動量。

6 心理護(hù)理

無論在幫助病人度過危險期還是在促進(jìn)病人康復(fù)中，心理護(hù)理的作用均十分重要。此患者心理有多重性：即恐懼、焦慮和依賴等心理同時出現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者講解、耐心指導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，鼓勵其早期活動和鍛煉。

7 出院指導(dǎo)指導(dǎo)

(2) 患者需終生抗凝治療，按時按量口服抗甲狀腺藥物，每兩周復(fù)查凝血酶原時間一次，定時復(fù)查肝功，進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，多食含鉀豐富的新鮮水果，少量多餐，避免飲食高熱量，忌食含碘高食物如海帶等。指導(dǎo)患者正確掌握活動與休息的界限，術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，注意觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血月經(jīng)增多或頭痛等情況，如果出現(xiàn)出血點(diǎn)及時復(fù)查。保持情緒穩(wěn)定，心情愉快。

8 討 論

心臟病合并甲亢臨床上并不少見，我們認(rèn)為心臟瓣膜置換的圍手術(shù)期是臨床護(hù)理面臨的難題，通過對此病人的精心護(hù)理我們體會到加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的重要保證，抗甲狀腺治療和營養(yǎng)心肌是基礎(chǔ)，術(shù)后充分給氧鎮(zhèn)靜止痛維持血壓，強(qiáng)心利尿糾正心率失常，注意用藥的療效觀察，維持電解質(zhì)平衡積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是關(guān)鍵，同時要做好圍手術(shù)期的健康教育和心理護(hù)理，通過各種防范性措施，心臟病合并甲亢行瓣膜置換手術(shù)治療是可行的。

[1] 蔣瓊仙. 甲亢危象26例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(14):233-234.

[2] 王靜.心臟瓣膜置換術(shù)20例圍手術(shù)護(hù)理[J].九江學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版),2010,3:102.