唐文濤 河南省洛陽東方醫(yī)院 （洛陽471003）

“心身醫(yī)學(xué)”是近幾十年作為心理學(xué)、社會學(xué)、精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)等多學(xué)科綜合而發(fā)展起來的一門新興科學(xué)。心身醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體由多層次、多系統(tǒng)相關(guān)構(gòu)成，其罹病受心理、環(huán)境、社會等諸多因素影響。心身醫(yī)學(xué)力圖通過相關(guān)綜合學(xué)科的研究，以冀達(dá)到對人體的健康和疾病提供整體性、綜合性理論的目的。伴隨心身醫(yī)學(xué)的崛起，西方醫(yī)學(xué)近百年來占統(tǒng)治地位的生物醫(yī)學(xué)模式，正在被心理、社會、生物綜合醫(yī)學(xué)模式所取代，這無疑使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)更趨于深化和精確。然而，我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》在兩千多年前，就系統(tǒng)提出了這種綜合醫(yī)學(xué)模式的思想概略，從理論到實踐，強調(diào)形神一統(tǒng)及天人合一，形成一套較完整較深刻有強大生命力的醫(yī)學(xué)理論，卓有成效地指導(dǎo)了祖國醫(yī)學(xué)的治療實踐，其所倡導(dǎo)的實質(zhì)內(nèi)涵與現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)思想，在多方面如出一轍。文內(nèi)就《內(nèi)經(jīng)》臨床醫(yī)學(xué)模式的理論思想基礎(chǔ)和診斷應(yīng)用所包涵的心身醫(yī)學(xué)思想作一粗淺探討。

1 涵容心身醫(yī)學(xué)觀的臨床理論基礎(chǔ) 1.1形神一統(tǒng)論《內(nèi)經(jīng)》把人的臟腑及身體，概稱為“形”，將人心理活動的反映（感知、思維、記憶、意志、情感等外觀無形的大腦功能）總括為“神”（特指精神與心理方面）。認(rèn)為人的生理現(xiàn)象（形）和心理現(xiàn)象（神）是不可分割的統(tǒng)一體?！端貑枴ぬ煸洝吩唬骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒思憂恐”。“氣和而生，津液相成，神乃自生?！保ā端貑枴ち?jié)藏象》）即點明了神源于五臟出自形?！鹅`樞·經(jīng)水》曰：“五臟者合神氣魂魄而藏之?！敝赋鑫迮K形體不但是神產(chǎn)生之根本，還是神居留依附之地。《靈樞·本人絕谷》又曰：“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”更進(jìn)一步指出形體與神的生理關(guān)系。形與神，雖并存一統(tǒng)，但神生于形而附于形，生理上相互依存，相輔相成，病理上亦能互為影響。正如明·張介賓《類經(jīng)· 針刺類》所概括：“形者，神之體；神者，形之用。無神，則形不可活；無形，則神無以生?！?/p>

1.2 五神臟論 《內(nèi)經(jīng)》把人精神意識的神志活動分為神、魂、魄、意、志五種。即“兩精相博謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，心有所憶謂之意，意之所存謂之志。”（《靈樞·本神》）后世稱之“五神”（這是有所專屬的狹義之神，其中相博之神指生命）?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為五神分別與五臟對應(yīng)生藏，并具有特異性和生理依存性，且五神是以心為主宰的。如：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”（《素問·宣明五氣》）“心者，君主之官也，神明出焉?！保ā端貑枴れ`蘭秘典》）“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！膫麆t神去，神去則死矣?！保ā鹅`樞·邪客》）心還具有認(rèn)識、記憶和分析、思考世間事物的獨特功能。如：“所以任物者，謂之心。”（《靈樞·本神》）“積神于心，以知往今?！保ā鹅`樞·五色》）《內(nèi)經(jīng)》還認(rèn)識到五神等精神意識的存在與五臟及所屬器官和物質(zhì)基礎(chǔ)有密切關(guān)系。如“心藏脈，脈舍神”；“肺藏氣，氣舍魄”；“肝藏血，血舍魂”；“脾藏營，營舍意”；“腎藏精，精舍志”。（《靈樞·本神》）另外《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人具有“有物相感”之精神活動。喜、怒、思、憂、恐等情志，即是五臟對客觀外界相感而分別對應(yīng)產(chǎn)生的精神活動。《素問·陰陽應(yīng)象》還指出，心“在志為喜”，肝“在志為怒”，脾“在志為思”，肺“在志為憂”，腎“在志為恐”。

總之：不論五神等精神意識的神志活動，還是喜、怒、思、憂、恐等情志表現(xiàn)，都是五臟所生，且心為主導(dǎo)，它們的盛衰、存否與五臟的生理或病理狀態(tài)密切相關(guān)并相互影響而不可分割，這也是形神一統(tǒng)的重要根基。

1.3 神、血、氣、氣機相即論 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：氣血是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣機是臟腑氣血功能的表現(xiàn)形式，它們與人的神（志）關(guān)系密切。《靈樞·天年》曰：“血氣已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”?！把獨庹?，人之神。”（《素問·八正神明》）“血脈和利，精神乃居?！保ā鹅`樞·本人絕谷》）《內(nèi)經(jīng)》指出了“人”的概念，不僅包括具有五臟的形體和血、氣、營、衛(wèi)等維持生命活動的物質(zhì)，而且還具有這些形體派生出來的思想、魂魄等精神活動的心理現(xiàn)象。這是從生理上強調(diào)了血、氣與神志（精神）的關(guān)系密不可離。病理上如情（神）志失控，就會導(dǎo)致氣機失調(diào)，從而血氣逆亂，人體罹病。《內(nèi)經(jīng)》將此情（神）志與氣機間的病理影響概括為：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！保ā端貑枴づe痛》）其精辟地指出了情（神）志過度對氣機的影響。概而言之，神、血、氣、氣機在生理與病理上都是可分而不可離的一體。

1.4 天人相應(yīng)論 《內(nèi)經(jīng)》把人體看成一個以五臟為中心的整體。同時認(rèn)為人和自然界及社會有密切相應(yīng)關(guān)系，是一個不可分割的縱向順應(yīng)調(diào)諧的大整體?！端貑枴ど鷼馔ㄌ臁吩唬骸熬鸥[、五藏、十二節(jié)、皆通于天氣。……蒼天為氣，清靜則意志治，順之則陽氣固。……圣人傳精神，服天氣，而通神明?！薄叭松诘?，懸命于天?！保ā端貑枴けＣ巍罚氨仨?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷！保ā鹅`樞·本神》）《內(nèi)經(jīng)》告知我們，人必須順應(yīng)自然界四時的變化規(guī)律，與社會環(huán)境平和相處，才能平衡陰陽，保證健康。反之則陽氣不固，外邪致病，健康受損。

2 貫穿于“四診”中的心身醫(yī)學(xué)思想 2.1 望診 《內(nèi)經(jīng)》在望診中是非常強調(diào)要從心（神）身（形）關(guān)系的角度來看待患者。臨診前要“察觀病人之態(tài)，以知精神、魂魄之存亡得失之意?！保ā鹅`樞·本神》）還要“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”（《靈樞·本臟》），即首要從患者精神狀態(tài)來判斷其是“有神”或“失神”，次從其映于外的神色、體態(tài)等來推測其臟腑是否患病?！秲?nèi)經(jīng)》亦強調(diào)從人的性格、特殊體態(tài)、體征以及精神表情等方面來細(xì)致觀察。如“觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，此為診法也”（《素問·經(jīng)脈別論》）；“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”（《素問·脈要精微》）；“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭”；“憂愁不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭”（《靈樞·本神》）。只有這樣細(xì)觀才有可能由表達(dá)里，由“神”至“形”，獲得患者的疾病本象。人的體色亦是望診的重要內(nèi)容。“色者神之旗”。形體某些部分的顏色能夠靈敏地反映體內(nèi)機能活動的狀況，從而幫助判斷人體臟腑盛衰和是否“得神”?！鹅`樞·邪氣臟腑》曰：“見其色，知其病，命曰明”；“察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”?！拔迳?，氣之華也，……五色精微象見矣，其壽不久也”（《素問·脈要精微》）。《內(nèi)經(jīng)》具體論述了察五色的臨床意義。指出色的順逆與神之盛衰有密切聯(lián)系，對有神與失神的綜合判斷，決定其轉(zhuǎn)歸予后，即“得神者昌，失神者亡”（《素問·移精變氣》）。

2.2 聞診 “聞其聲，以知臟腑之盛衰”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為：五臟有五志，發(fā)為五聲、五音。心“在志為喜”，“在音為徵，在聲為笑”；肝“在志為怒”，“在音為角，在聲為呼”；脾“在志為思”，“在音為宮，在聲為歌”；肺“在志為憂”，“在音為商，在聲為哭”；腎“在志為恐”，“在音為羽，在聲為呻”（《素問·陰陽應(yīng)象》）。當(dāng)人們情緒變動時，由于五志不同，所發(fā)出聲音的音調(diào)、音色亦相應(yīng)有所變化，從而為臨床上由聲音及情志，來判斷某臟腑的盛衰，提供了參考根據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》還指出人的聲音與機體的健康狀況及患病的性質(zhì)和虛實有密切聯(lián)系。如：“中盛藏滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也；言而微，終日乃復(fù)言者，此奪氣也；衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也”（《素問·脈要精微》）。另外《內(nèi)經(jīng)》在判斷與鑒定不同人的心理類型時亦借助于聞法。如：“重陽之人……言語善疾”（《靈樞·行針》）?！疤栔恕醚源笫拢瑹o能而虛說”（《靈樞·通天》）。

總之：《內(nèi)經(jīng)》中的聞診，包括了從聲音和情志的變化來判斷某臟腑的盛衰；從音調(diào)高低，語言邏輯的變化來判斷患病的性質(zhì)和虛實；從語言習(xí)慣、言談特征來判斷人物性格的心理類型等。

2.3 問診 “問而極之”《內(nèi)經(jīng)》十分重視病者關(guān)于自己的心理活動、心理類型、精神創(chuàng)傷以及人生變故，意外遭遇和對周圍現(xiàn)實環(huán)境感受的主觀陳述，因為有許多與疾病有關(guān)情況（直接或間接對疾病產(chǎn)生影響），特別是病人的主觀感覺和要求，是望、聞、切診所不能得而又很重要的。例如社會生活、環(huán)境和精神等因素對人體健康的影響，就只有通過問診才能了解到。故“凡欲診病，必問飲食居處暴樂暴苦，始樂后苦”，“必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營，嘗富后貧，名曰失精”（《素問·疏五過》）。此要求為醫(yī)者，盡可能地從病人的生活環(huán)境及其變化和人生遭遇的感受中，得知和判斷其是否發(fā)生過大樂大苦，大福大禍，是否有“離絕宛結(jié)，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守”（《素問·疏五過》）等情態(tài)狀況的發(fā)生，從而及時全面地掌握病人病情的起因、發(fā)展和變化及身心的健康程度，以便采用針對性的心理疏導(dǎo)或治療。對有心理創(chuàng)傷的患者，要注意觀察病人的表情、神色等，有不易吐露隱曲之情，必須講究方式、方法，誠懇啟發(fā)耐心求本。對于疑難之癥或諱疾忌醫(yī)者，若著意探問，不得其情，當(dāng)從側(cè)面了解，務(wù)使病情曲折畢露。“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意”（《素問·移精變氣》）。只有這樣，才能“凡診者，必知終始，有知余緒。”（《素問·疏五過》）從而對患者臟腑氣血的盛衰、身心的病損、康復(fù)程度，提供較全面而可靠的診斷資料。

2.4 切診 《內(nèi)經(jīng)》十分重視心理因素對脈象的影響，認(rèn)為脈象與心理狀態(tài)是息息相關(guān)，人的心理及其每一個變化，必然會在脈象上反映出來。如“人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎？歧伯曰：凡人之驚恐恚勞動靜皆為變也”（《素問·經(jīng)脈別論》）?！扒忻}動靜，而視精明”（《素問·脈要精微》）。不僅如此《內(nèi)經(jīng)》還提出來臨床上要：“理色脈而通神明”（《素問·移精變氣》），并且總結(jié)和提出了許多觀測脈象與心理活動之間緊密關(guān)系的臨床經(jīng)驗。例如：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖，搖則宗脈感”，“憂思則心系急”（《靈樞·口問》）；“其脈滑大以代而長者，病從外來，目有所見，志有所惡，此陽氣之并也”（《靈樞·五色》）；根據(jù)脈逆四時判斷神志疾?。骸按好}太過則令人善忘，忽忽眩冒而癲疾”，“夏脈不及則令人煩心”（《素問·玉機真臟》）?！按旱们锩}，夏得冬脈，長夏得春脈，秋得夏脈，冬得長夏脈，陰出之陽，病善怒”（《素問·宣明五氣》）。根據(jù)臟腑脈變診斷情志異常：“肝脈騖暴，有所驚駭”，“脈至如數(shù)，使人暴驚”，“脈至如華者，令人善恐，不欲坐臥，行立常聽”（《素問·大奇》）。根據(jù)脈變而推論病因病機：“暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形”（《素問·疏五過》）?？傊秲?nèi)經(jīng)》重視脈象與心理的關(guān)系，從脈象上來觀測、判斷心理特征、情感波動及神志變化，對于診斷心身疾病的起因、病機、病狀及予后都具有十分重要的臨床意義。

3 討 論 心身醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，它的醫(yī)學(xué)模式是多方位、多層次、多系統(tǒng)相關(guān)組合構(gòu)成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)的理論淵源。它樸素的理念中，不論其某些概念是否抽象玄妙，描述是否籠統(tǒng)含混，但它所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式和實踐方向、方法，都體現(xiàn)了現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)思想的本質(zhì)內(nèi)涵，許多方面殊途同歸，不謀而合。令人感慨的是，兩千年前先賢辨證一統(tǒng)的真知卓識，使中醫(yī)跨千年時空經(jīng)久不衰，并能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷融合相通，互補長短；不斷延續(xù)發(fā)展，豐富內(nèi)涵，直到永遠(yuǎn)?，F(xiàn)今再研討《內(nèi)經(jīng)》蘊涵的豐富思想，對醫(yī)學(xué)發(fā)展具有驗證、啟迪，續(xù)展、光大等廣泛含義。

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