席鳳

(哈密紅星醫(yī)院，新疆哈密839000)

子宮內(nèi)膜異位癥近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是女性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，已成為生育期婦女最重要的婦科常見(jiàn)病之一，而發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥最多的器官是卵巢。子宮內(nèi)膜異位癥雖然是一種良性的病變，但是具有惡性行為，如增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等。已有研究顯示，在縮小子宮內(nèi)膜異位囊腫上單純的藥物治療無(wú)效［1］。隨著腹腔鏡醫(yī)療器械的發(fā)展、患者對(duì)腹腔鏡的認(rèn)識(shí)及手術(shù)技能的提高，腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用越來(lái)越多。2005年3月～2010年6月，我們共使用腹腔鏡治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥80例，療效顯著優(yōu)于使用開(kāi)腹手術(shù)者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 130例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡17～49歲，病程1個(gè)月～11 a。單側(cè)囊腫100例(左側(cè)56例，右側(cè)44例)，雙側(cè)囊腫30例。合并PCOS者10例，痛經(jīng)及不規(guī)則腹痛32例，月經(jīng)異常者14例，腹部手術(shù)史者7例，性交痛及性生活不適者14例，無(wú)癥狀者30例。血清CA125水平升高者54例。按照美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)［2］進(jìn)行分期，Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期58例、Ⅳ期37例。所有病例均無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病病史，無(wú)嚴(yán)重的肝、腎功能損傷，排除惡性腫瘤，術(shù)前6個(gè)月內(nèi)無(wú)服用激素類藥物史。隨機(jī)分為治療組80例和對(duì)照組50例。

1.2 治療及療效評(píng)價(jià)方法 治療組患者均采用氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，出現(xiàn)不孕以及盆腔粘連嚴(yán)重的患者需放置舉宮器。取約1 cm弧形小切口在臍下緣，建立氣腹，放置直徑10 mm的內(nèi)窺鏡和套管，大約是麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平的兩側(cè)下腹另取2個(gè)大小在0.5 cm左右穿刺點(diǎn)，必要時(shí)作第4個(gè)穿刺點(diǎn)在恥骨上，相應(yīng)套管及手術(shù)器械置入進(jìn)行操作。先探查子宮直腸陷凹、輸卵管、兩側(cè)卵巢，再對(duì)盆腔腹膜表面根據(jù)順時(shí)針?lè)较蛴^察，最后檢查子宮膀胱腹膜陷凹、子宮體，判定為子宮內(nèi)膜異位癥為在腹腔鏡下若觀察到黑色、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶、巧克力囊腫，判斷臨床分期，并進(jìn)行手術(shù)。用電凝和電灼治療散在的異位病灶。分離子宮及附件的粘連。分離過(guò)程中囊腫幾乎無(wú)不破裂者，立即吸凈溢出巧克力樣囊液，并沖洗干凈囊腔，恢復(fù)正常的盆腔臟器解剖關(guān)系。應(yīng)用電凝止血?jiǎng)?chuàng)面明顯出血者。卵巢邊緣進(jìn)行修剪，后用可吸收線行卵巢成形術(shù)。送取出囊壁病理檢查。手術(shù)完成后，為了解輸卵管通暢度，不孕癥患者行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。若傘端粘連，則行輸卵管傘端造口及成形術(shù)。如創(chuàng)面處有滲血及時(shí)進(jìn)行止血，如無(wú)滲血?jiǎng)t應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，縫線、關(guān)腹。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。選用持續(xù)硬膜外麻醉，剖腹探查直視見(jiàn)盆腔腹膜下有大小不一的黑色、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶或巧克力囊腫即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥;分期明確后，采用常規(guī)手術(shù)法。所有患者術(shù)后第3天開(kāi)始藥物治療，于月經(jīng)期第1～5天內(nèi)開(kāi)始2.5 mg/次，2次/周，口服孕三烯酮6個(gè)月。

用藥期間每月復(fù)診1次，停藥后每3個(gè)月1次，所有患者隨訪時(shí)間為2 a。主要了解其癥狀、痛經(jīng)癥狀是否緩解，體征，月經(jīng)情況及有無(wú)異常子宮出血，婦科檢查了解子宮直腸陷凹等部位結(jié)節(jié)及附件包塊有無(wú)復(fù)發(fā)等，并行肝、腎功能及B超檢查。同時(shí)了解術(shù)后用藥情況。合并不孕者，觀察術(shù)后妊娠情況。

原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失為完全緩解;原有疼痛癥狀減輕，盆腔結(jié)節(jié)變軟、觸痛減輕、縮小為部分緩解;原有盆腔結(jié)節(jié)觸痛加重或疼痛癥狀復(fù)發(fā)，或超聲檢查提示卵巢出現(xiàn)囊性腫塊，內(nèi)有稀疏或密集光點(diǎn)，持續(xù)存在2個(gè)月以上為復(fù)發(fā)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，總療效的比較采用Riddi分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利。治療組手術(shù)時(shí)間(51.6± 10.7)min、術(shù)中出血量(54.6±13.1)mL、住院時(shí)間(3.1±1.7)d，對(duì)照組分別為(124.1±13.9)min、術(shù)中出血量(172.5±27.4)mL、住院時(shí)間(8.5±2.7) d，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P均＜0.05)。隨訪2 a，對(duì)照組完全緩解15例、部分緩解21例、復(fù)發(fā)14例、有效(完全緩解+部分緩解)率72%、復(fù)發(fā)率28%，對(duì)照組分別為20、44、16例、80%、20%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 結(jié)論

子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生在卵巢，可引起盆腔粘連、痛經(jīng)，影響輸卵管、卵巢之間的關(guān)系，嚴(yán)重者輸卵管受孕功能受阻，常常是引起女性不孕癥的原因。子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化為周?chē)w維組織粘連、增生，形成大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊［3］。子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛與局部前列腺素升高、盆腔血管擴(kuò)張、粘連牽扯、經(jīng)血逆流、異位囊腫囊內(nèi)出血或破裂及病灶浸潤(rùn)度有關(guān)［4］。有學(xué)者認(rèn)為，腹水中MMP-2(基質(zhì)金屬蛋白酶-2)和TIMP-2(基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-2)的平衡紊亂導(dǎo)致卵巢排卵障礙和不孕［5］。藥物治療雖然能夠抑制子宮內(nèi)膜異位癥的病灶的生長(zhǎng)，但因病灶附近纖維粘連以及陳舊性血液的影響，藥物治療作用的發(fā)揮受到抑制，并且藥物停止后會(huì)諸多癥狀容易重新發(fā)作［6］。

腹腔鏡具有放大作用，特別是與高分辨率的電視系統(tǒng)結(jié)合在檢查異位病灶時(shí)具有很大優(yōu)越性，加之采取頭低臀高位時(shí)腸管上移，腹腔充氣后鏡下視野開(kāi)闊，視野清晰［7，8］。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者，采用腹腔鏡治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，出血量較少。在腹腔鏡下可全面了解卵巢、子宮、輸卵管及盆腔情況，判斷有無(wú)盆腔粘連、盆腔結(jié)核，易發(fā)現(xiàn)骶韌帶、闊韌帶后葉、子宮直腸陷凹等位置的病灶，其放大作用還有利于發(fā)現(xiàn)小病灶。腹腔鏡治療的目的在于異位病灶清除、粘連分離、疼痛緩解、術(shù)后復(fù)發(fā)減少和再粘連，盆腔器官正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能恢復(fù)，提高患者的妊娠率［9］。腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)可以完全剝除囊壁，且能行病理檢查，這樣就減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，不會(huì)遺漏惡性腫瘤的診斷。受孕后有利于抑制子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)，腹腔鏡手術(shù)后只需月經(jīng)來(lái)潮后即可受孕。Jacobson等［10］提出手術(shù)對(duì)早期內(nèi)膜異位癥不育有治療作用，故內(nèi)膜異位癥不育應(yīng)及早手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的首選治療方法［11］。腹腔鏡能夠有效預(yù)防手套滑石粉及紗布等導(dǎo)致的不利影響，避免盆腔長(zhǎng)時(shí)間暴露，可以有效控制手術(shù)后腸粘連發(fā)生率［12］。腹腔鏡手術(shù)視野寬闊清晰，可在放大6～8倍的視野中操作，并用電凝、內(nèi)凝等進(jìn)行燒灼破壞病灶面達(dá)到治療效果，可發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶，且不易損傷臨近臟器。

治療中我們體會(huì)，卵巢內(nèi)的創(chuàng)面無(wú)需縫合，但對(duì)于剝除較大的巧克力囊腫(＞5 cm)創(chuàng)面。盡量不穿透皮質(zhì)或露出卵巢表面，可從卵巢間質(zhì)內(nèi)縫合，達(dá)到卵巢表面腹膜化，最大限度的減少粘連形成，創(chuàng)面局部放置透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于有生育要求的患者［13］。因?yàn)槁殉睬煽肆δ夷[大多粘連嚴(yán)重，破裂極易出現(xiàn)剔除術(shù)中囊腫，因此可先做一小切口在囊腫壁薄弱處，然后迅速用吸引器頭伸入囊腔以抽凈囊液，再對(duì)囊腫壁進(jìn)行剔除。以免灼傷正常的卵巢組織器官特別是卵巢皮質(zhì)，在腹腔鏡術(shù)中電凝止血盡量少用，應(yīng)選擇在囊腫剝離面的內(nèi)側(cè)面進(jìn)行電凝止血。術(shù)中常不可避免地丟失正常卵巢組織，損傷卵巢功能。有功能卵巢組織的丟失僅出現(xiàn)在卵巢門(mén)部位，術(shù)中鄰近卵巢門(mén)時(shí)術(shù)者應(yīng)趨向保守，保留卵巢血供，避免卵巢門(mén)周?chē)^(guò)度電凝，清楚解剖界面的剝離。術(shù)后為祛除其它手術(shù)后的殘余組織及殘余血液，務(wù)必用大量生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，降低術(shù)后粘連及感染幾率，提高手術(shù)效果［14］。

對(duì)于微小、非典型及侵襲位置較深病灶，手術(shù)雖能去除肉眼能辨認(rèn)的異位病灶，并且不能徹底清除的病灶，粘連致密、分離時(shí)破裂、術(shù)后因?yàn)榧に氐拇碳ざ鲋硰?fù)發(fā)［15］。有資料研究表明［16］，不管是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)都會(huì)破壞或切除一部分卵巢組織，破壞了卵泡，影響了雌激素的分泌，在近期內(nèi)對(duì)卵巢功能都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，表現(xiàn)為雌二醇的下降，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期與盆腔病變程度密切相關(guān)［17，18］，期別越晚，病變?cè)街?，術(shù)后加用藥物可有效地治療某些殘存異位灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)［19］。我們術(shù)后采用孕三烯酮治療，其有抗孕激素、阻斷下丘腦—垂體—卵巢軸的刺激，抗雌激素和抗性腺效應(yīng)的19-去甲睪酮甾類藥物，直接和間接增加游離睪酮水平，抑制卵巢分泌功能，競(jìng)爭(zhēng)性降低性激素結(jié)合球蛋白水平，降低血清雌二醇水平至早卵泡期水平，降低黃體生成素和促卵泡激素水平;孕三烯酮還可以直接發(fā)生抗孕激素和抗雌激素的作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮;降低血清中誘導(dǎo)型一氧化氮合酶iNOS活性，降低N0水平［20］。因?yàn)樵缙谧訉m內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)治療效果好，術(shù)后用藥物誘發(fā)排卵，常常能盡快受孕，為消除殘余及不易清除的病灶并延緩復(fù)發(fā)而Ⅲ-Ⅳ期患者術(shù)后最好是繼續(xù)藥物治療3～6個(gè)月，亦可提高妊娠率［21］。已有學(xué)者研究，腹腔鏡術(shù)加用孕三烯酮癥狀緩解率分別為 51.1%，明顯高于未用藥組36.4%，而復(fù)發(fā)率 8.9%，明顯低于未用藥組39.4%［22］。

本研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位，術(shù)中出血、住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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