傅 忠，李金鵬，劉傳榮，劉 輝，李 彥，黃秀明，徐建兵，吳書清

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

小兒中、高位肛門閉鎖常規(guī)采用分期手術(shù)治療，患兒需忍受多次手術(shù)的痛苦。2010年8月～2011年5月，我們在腹腔鏡輔助下采用I期肛門成形術(shù)治療小兒中、高位肛門閉鎖7例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例先天性肛門閉鎖患兒，全部為女性，年齡3～7個月，平均6個月，6例為中位肛門閉鎖合并直腸前庭瘺，1例為高位肛門閉鎖合并直腸陰道瘺。

1.2 手術(shù)方法 患兒術(shù)前放置導(dǎo)尿管，采用氣管插管下靜脈全麻，皮膚消毒范圍包括腹部、會陰及下肢。取頭低足高仰臥位，經(jīng)臍孔直視下置入1個5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力8～10 mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下于兩側(cè)腹置入兩個5 mm Trocar。首先切開直腸和乙狀結(jié)腸系膜的兩葉腹膜層，分離顯露直腸上動脈和乙狀結(jié)腸動脈，靠近系膜根部結(jié)扎離斷血管，保留三級血管弓完整。提起直腸，切開返折腹膜，貼近直腸壁向遠端分離到直腸逐漸變細成錐形時，靠近前庭皮膚(或陰道壁)處，用縫線結(jié)扎切斷直腸前庭(或直腸陰道)瘺管。將直腸遠端拉入腹腔，把鏡頭從正中Trocar導(dǎo)入，直視盆底，分離盆底的脂肪組織，顯露盆底肌肉。同時在電刺激儀引導(dǎo)下，經(jīng)肛門外括約肌的中心縱行切開皮膚1.5 cm。刺激肌肉的同時，在腹腔鏡下可以清晰地看盆底肌肉的收縮反應(yīng)，辨認肌肉收縮的中心。從會陰肌肉的收縮中心用氣腹針及其外 膨脹性外鞘向盆底穿刺，在腹腔鏡監(jiān)視下從盆底肌肉中心穿出。退出針芯，用10 mm Trocar導(dǎo)入，形成盆底隧道。從盆底的Trocar中導(dǎo)入抓鉗，抓住直腸盲端，連同外鞘將直腸從隧道中拖出。用可吸收線將直腸與會陰皮膚相縫合。腹腔鏡檢查明確腹腔內(nèi)無活動性出血，腸管血運良好及腸管無張力，排除腹腔內(nèi)氣體，取出Trocar，可吸收線縫合皮下組織使皮緣對合。術(shù)后2周開始擴肛，持續(xù)3個月。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功。操作時間80～120 min，平均100 min;出血量5～10 mL，平均8 mL;無需要輸血者。未見術(shù)中并發(fā)癥。所有患兒術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后隨訪3～24個月，3例失訪，余4例肛門無狹窄，每日排便2～3次，無污糞發(fā)生，會陰檢查顯示會陰部對稱，肛門位于肛門隱窩中心。按文獻［1］標(biāo)準(zhǔn)評定療效，本組優(yōu)3例，良1例，無大便失禁者。

3 討論

先天性直腸肛門畸形是小兒最常見的消化道畸形，其發(fā)生率在新生兒中約為0.2‰～0.25‰。直腸肛門畸形和瘺管的產(chǎn)生主要發(fā)生在胚胎7～8周時，如尾腸、原始肛道發(fā)育障礙，則可導(dǎo)致直腸閉鎖、直腸肛門閉鎖、肛門狹窄、會陰瘺等。如果腹側(cè)泄殖腔壁發(fā)育障礙則可引起泄殖腔間隔封閉異常，發(fā)生直腸膀胱、尿道或陰道瘺。依據(jù)1984年Wingspread國際分類法，直腸肛門畸形分為高、中、低位畸形三類。其傳統(tǒng)的治療方法是低位直腸肛門畸形行會陰肛門成形術(shù)治療;中、高位行骶會陰肛門成形術(shù)(Pena手術(shù))、腹會陰肛門成形術(shù)，常規(guī)分三期手術(shù)治療，首先于新生兒時期行乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，解決排便問題;6個月后行腹骶會陰或后縱入路肛門成形術(shù);待傷口愈合和擴肛3個月后再行關(guān)瘺手術(shù)。這樣患兒常常要在1歲左右才能結(jié)束治療，手術(shù)次數(shù)多，療程長，創(chuàng)傷大，而且造瘺和直腸尿道(或陰道)瘺長期存在有可能導(dǎo)致泌尿、生殖系感染及高氯血癥等并發(fā)癥。

排便控制功能不良是中、高位肛門閉鎖患兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥，研究顯示肛門閉鎖患兒術(shù)后的排便功能主要取決以下幾方面因素［2］:①盆底肌和肛門外括約肌的發(fā)育情況;②直腸是否準(zhǔn)確地位于橫紋肌復(fù)合體的中心;③手術(shù)操作過程對肌肉的損傷程度。為此有學(xué)者提出經(jīng)骶部和后縱入路來充分顯露這些肌肉，進而準(zhǔn)確地將直腸固定于肌肉的中心。然而這些手術(shù)同時也因為劈開肌肉，對其造成損傷，而且需要結(jié)腸造瘺做保駕，避免切口感染。盡管目前廣泛采用的后縱入路肛門成形術(shù)已經(jīng)大大地提高了手術(shù)效果［3］，但是對于高位肛門閉鎖患兒仍有20%～50%術(shù)后發(fā)生污糞和大便失禁等并發(fā)癥［4］。肛門成形術(shù)后便秘近年來被重視，讓更多學(xué)者提出其與直腸蠕動力差［5］，腸神經(jīng)元發(fā)育不良［6］和間質(zhì)細胞發(fā)育不良等先天異常有關(guān)［7］，主張切除擴張腸管是治療的有效方法［2，8～10］。

腹腔鏡輔助下肛門成形術(shù)由Georgeson等［11］于2000年首次報道。本研究中我們采用腹腔鏡輔助下I期肛門成形術(shù)治療小兒中、高位肛門閉鎖7例，療效滿意。筆者體會其有以下優(yōu)點。①損傷小，患兒術(shù)后恢復(fù)快;②有利于處理直腸泌尿、生殖系瘺管，避免尿道(或陰道)損傷。③有利于從盆底側(cè)準(zhǔn)確地辨認橫紋肌復(fù)合體縱肌漏斗的中心，利用腹腔鏡的放大功能，可以從盆面觀看到兩側(cè)恥骨尾骨肌肌腹的中心點，同時再配合電刺激進一步顯示肌肉的收縮中心，指導(dǎo)直腸從盆底拖出的隧道準(zhǔn)確地位于肌肉中心，減少了對周圍肌肉的損傷，這可能是術(shù)后排便控制功能良好的一個重要原因。

［1］王慧貞，李正.肛門成形術(shù)后肛門功能評定標(biāo)準(zhǔn)的初步意見［J］.中華小兒外科雜志，1985，35(6):116-117.

［2］Li L，Wang YX，Zhang JZ，et al.Postenior sagittal Approach:megasigmoid resection and reconstruction for severe constipation and fecal incontinence after anoplasty［J］.J Pediatr Surg，2000，35 (6):1058-1062.

［3］Vries PA，Pena A.Posterior sagittal ancrectoplasty［J］.J Periatr Surg，1982，17(5):638-643.

［4］Rintala R，Marttinen E，Virkola K，et al.Segmental colonic motility in patients with anorectal malformations［J］.J Pediatr Surg，1997，32(3):453-456.

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［6］Kenny SE，Connell MG，Rintala RJ，et al.Abnormal colonic interstitial cells of Cajal in children with an orectal malformations［J］.J Pediatr Surg，1998，33(6):130-132.

［7］李龍，王燕霞，吳曉娜，等.經(jīng)尾路巨結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)在治療肛門成型術(shù)后頑固性便秘中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2002，11(1):6-8.

［8］Powell RW，Sherman JO，Raffensperger JG.Mefarectum:A rare complication of imperforatc anus repair and its surgical correction by endorectal pull through［J］.J Pediatr Surg，1982，17(2):786-795.

［9］Moss RL.The failed anoplasty:Successful outcome after reoperative anoplasty and sigmoid resection［J］.J Pediatr Surg，1998，33 (3):1145-1148.

［10］Georgeson KE，Inge TH，Albanese CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-a new technique［J］.J Pediatr Surg，2000，35(5):927-931.