朱玉飛，劉若卓，于生元

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010;2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是由朊病毒蛋白(PrP)感染所致的一種具有傳染性、可致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。其臨床確診要靠病理證實(shí)神經(jīng)細(xì)胞變性死亡及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)氈海綿狀變性。但腦組織活檢及尸檢均不易被家屬接受。因本病近幾年發(fā)病率明顯增加，故對(duì)其臨床表現(xiàn)的早期識(shí)別及完善無(wú)創(chuàng)輔助檢查顯得尤為重要。2011年8月～2012年2月，我們共收治5例CJD患者，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料。

1 資料分析

本組男3例、女2例，年齡44～65歲，平均51.8歲。職業(yè)分別為醫(yī)生、護(hù)士、農(nóng)民、木匠、無(wú)業(yè)?；颊邅?lái)自河北省2例、河南省、山東省、湖北省各1例。1例曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其余無(wú)手術(shù)史、器官移植史、外傷史。均無(wú)CJD家族史。

4例以認(rèn)知功能減退、情緒改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，其中2例以記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、情感淡漠為主，2例以睡眠障礙為主，1例以共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)表現(xiàn)。

5例均有肌陣攣，1例有癲癇大發(fā)作，小腦性共濟(jì)失調(diào)為主2例，3例主要為錐體系及錐體外系受損。

5例均表現(xiàn)進(jìn)行性癡呆。共同體征為高級(jí)智能下降，四肢肌張力增高，肌力不同程度下降，腱反射活躍，病理征陽(yáng)性。1例伴意識(shí)障礙。

5例患者入院后均行腰穿，其中1例顱內(nèi)壓低，余4例顱內(nèi)壓正常。除1例腦脊液蛋白561.6 mg/ L外，余正常。5例均行腦電圖檢查，3例行24 h動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測(cè)，4例以額、顳區(qū)為主慢波;1例可見典型周期性三相波。5例核磁共振T1、T2加權(quán)相無(wú)明顯異常信號(hào)，DWI上額顳頂枕區(qū)皮層高信號(hào)改變。1例在左側(cè)殼核、雙側(cè)丘腦枕區(qū)異常信號(hào)。2例行PET檢查示額顳頂及基底節(jié)區(qū)低代謝。5例行抗核抗體等免疫指標(biāo)、甲功七項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物檢查均正常。2例查抗Hu、Yo、Ri抗體均陰性。

2例患者住院3 d自動(dòng)出院，出院時(shí)發(fā)熱、肺部感染、意識(shí)水平下降。1例住院1個(gè)月后出院，出院時(shí)處于無(wú)動(dòng)性緘默狀態(tài)。2例患者入院2周內(nèi)出院，出院時(shí)病情無(wú)明顯變化。

于患者出院2個(gè)月時(shí)進(jìn)行第1次隨訪，2例死亡(于出院1周因嚴(yán)重肺部感染、電解質(zhì)紊亂死亡，生存期分別為2、8個(gè)月)，3例存活。存活者出院4個(gè)月時(shí)再次隨訪，1例出院1個(gè)月時(shí)氣管切開、機(jī)械通氣(病程9個(gè)月);2例病情進(jìn)展，其中1例處于無(wú)動(dòng)性緘默(病程13個(gè)月)，1例活動(dòng)困難、伴嚴(yán)重肢體震顫及共濟(jì)失調(diào)(病程6個(gè)月)。

2 討論

CJD是一種由朊蛋白感染引起，表現(xiàn)為精神障礙、癡呆、帕金森樣表現(xiàn)、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、肌肉萎縮等的慢性、進(jìn)展性疾病，又稱皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性、亞急性海綿狀腦病等。根據(jù)1998年WHO的CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，確診CJD需病理學(xué)檢查確認(rèn)。滿足以下3項(xiàng)，無(wú)病理學(xué)檢查結(jié)果者可診斷為很可能是CJD:①進(jìn)行性癡呆，全部病程不滿2 a;②下述5項(xiàng)出現(xiàn)2項(xiàng)以上:肌陣攣、視覺(jué)癥狀、錐體系或錐體外系癥狀、無(wú)動(dòng)性緘默、小腦癥狀;③腦電圖(EEG)有周期性同步性放電(PSD)或腦脊液(CSF)中14-3-3蛋白陽(yáng)性。以上條件符合第①、②項(xiàng)可診斷為可能CJD。CJD臨床確診需依靠腦組織活檢或死后尸檢以及免疫組織病理學(xué)檢查。當(dāng)腦組織中有典型的海綿狀變性、神經(jīng)細(xì)胞喪失和膠質(zhì)細(xì)胞增生的神經(jīng)病理改變以及在免疫組織學(xué)檢查中腦組織見到病理性朊蛋白沉積時(shí)可明確診斷［2］。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)本組4例為可能診斷，1例為很可能診斷。CJD臨床分為散發(fā)型、遺傳型、變異型、醫(yī)源型［3］4型。散發(fā)型最常見，約占85%以上，以上5例發(fā)病年齡在44歲以上，且無(wú)家族史，均未接受過(guò)器官移植或輸注過(guò)血液制品，故均為散發(fā)型。

本病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性、無(wú)特異性，給疾病的早期識(shí)別帶來(lái)許多困難?；颊甙l(fā)病年齡多在40～80歲，病情潛伏期長(zhǎng)，多在10 a以上，病程3～12個(gè)月。本組5例患者發(fā)病年齡為44～65歲。本病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為精神衰退、注意力不集中、記憶力下降(近記憶力損害為主)、易疲勞、工作能力降低、睡眠紊亂、情緒低落、恐懼感、少言懶語(yǔ)、行為異常等。本組4例以認(rèn)知功能減退、情緒改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，其中2例以記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、情感淡漠為主;2例以睡眠障礙為主;1例以共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)表現(xiàn)。因此本組5例患者分別被診斷為焦慮抑郁癥、精神障礙、頑固性失眠癥、腦血管病、帕金森病，并給予相應(yīng)治療，臨床癥狀無(wú)改善。本病繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)小腦、錐體束、錐體外系、皮層功能減退癥狀，表現(xiàn)為人格改變、肌力減退及肌張力升高、震顫、行走不穩(wěn)。核心癥狀為快速發(fā)展的癡呆和夜間肌陣攣［4］。5例患者病情均進(jìn)展，進(jìn)行性癡呆，且逐漸出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、錐體系、錐體外系受損。體征以高級(jí)智能減退、肌張力增高、肌力下降、共濟(jì)失調(diào)為主。本組患者臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示我們?nèi)绻龅皆缙诔霈F(xiàn)不典型神經(jīng)精神癥狀，常規(guī)治療無(wú)效，病情進(jìn)展快的患者，需想到此病并予以鑒別。

除此之外，早期的輔助檢查也很重要，尤其是無(wú)創(chuàng)及微創(chuàng)檢查最易被患者家屬接受。近年Schroter等［5］的一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)162例臨床肯定或可疑的CJD患者頭部MRI檢查可見雙側(cè)尾狀核、殼核在T2WI有對(duì)稱性的高強(qiáng)度信號(hào)改變。本組5例患者T2WI上均未見到上述改變，只表現(xiàn)為DWI皮層高信號(hào)，提示DWI在CJD的早期診斷方面有應(yīng)用價(jià)值。本組患者皮層高信號(hào)常見，與國(guó)外研究結(jié)果相似［6，7］。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，DWI異常高信號(hào)在CJD診斷中特異性達(dá)93.8%，敏感度為92.3% ～100%［8］。而在本研究中除1例在基底節(jié)區(qū)有異常信號(hào)，其余4例均沒(méi)有，考慮可能與選擇樣本少、檢查時(shí)期有關(guān)。

腦電圖對(duì)于CJD疾病的診斷也很重要，其特異性周期波也成為CJD診斷的另一重要指標(biāo)，其改變多出現(xiàn)在發(fā)病3個(gè)月后，疾病晚期常消失，因此在疾病的早期和晚期這種特征性的改變常缺如。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道一組CJD病例(14例)最終都出現(xiàn)了特異性周期波，但之前的多次檢查也未有特異性周期波出現(xiàn)［9］。Kandiah等［10］發(fā)現(xiàn)核磁DWI顯示雙側(cè)皮層高信號(hào)的病例特異性周期波出現(xiàn)率高。本組5例患者除1例見典型周期波外，余4例表現(xiàn)為慢波改變，可能與疾病處于不同階段有關(guān)。故應(yīng)對(duì)此類患者反復(fù)多次進(jìn)行腦電圖檢查，并且可結(jié)合24 h腦電圖檢查。CJD患者腰穿檢查通常壓力正常，腦脊液蛋白可稍高(一般在50～60 mg/dL)，余項(xiàng)正常。本組5例患者，1例顱內(nèi)壓低，考慮與入院時(shí)病情較重，入院前進(jìn)食不好有關(guān)。1例腦脊液蛋白561.6 mg/L，余均正常。腦脊液結(jié)果也符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

作為CJD疾病鑒別診斷，2例行PET檢查示額顳頂及基底節(jié)區(qū)低代謝。5例行抗核抗體等免疫指標(biāo)、甲功七項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物檢查均正常。2例查抗Hu、Yo、Ri抗體均陰性。除外感染性疾病、橋本腦病、副腫瘤綜合癥等。

CJD通常進(jìn)展迅速，65%的患者于半年內(nèi)死亡，少數(shù)(約14%)可延長(zhǎng)至1 a或以上，病程大于2 a者甚少(5%)，故如疾病持續(xù)大于1 a，則為非CJD神經(jīng)變性疾病可能性更大［11］。2例于出院1周因嚴(yán)重肺部感染、電解質(zhì)紊亂死亡。生存期均少于1 a。1例出院1個(gè)月氣管切開、機(jī)械通氣(病程9個(gè)月)。2例病情進(jìn)展，1例處于無(wú)動(dòng)性緘默(病程13個(gè)月)，1例活動(dòng)困難、伴嚴(yán)重肢體震顫及共濟(jì)失調(diào)。(病程6個(gè)月)。提示CJD患者預(yù)后極差，其生存期長(zhǎng)短與是否早期干預(yù)、積極護(hù)理和并發(fā)癥的治療效果關(guān)系密切。另外對(duì)生存患者仍應(yīng)繼續(xù)隨訪。

目前CJD的診斷仍局限于中心城市的綜合性大醫(yī)院，故提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)非常重要。在臨床工作中對(duì)于早期出現(xiàn)智能改變，之后出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，頭顱核磁DWI示皮層高信號(hào)改變，常規(guī)檢查結(jié)果正常，無(wú)法用其他疾病解釋臨床癥狀時(shí)應(yīng)想到本病。特別強(qiáng)調(diào)在CJD疾病的早期診斷中，DWI具有高度敏感性，故將DWI顯示的皮層異常高信號(hào)作為早期診斷的重要指標(biāo)［12，13］。

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