盧 娟

（合肥師范學(xué)院 校醫(yī)院，安徽 合肥230061）

我國已步入老齡社會，老年高血壓的患病率顯著增加。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定的特殊性。因此，對老年高血壓的合理治療是目前研究的熱點問題，現(xiàn)將老年高血壓的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 老年高血壓的定義

根據(jù)2011年中國高血壓防治指南［1］，年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓﹤90mmHg，定義為老年單純收縮期高血壓。

2 老年高血壓的臨床特點

（1）由于老年人大動脈順應(yīng)性降低，動脈硬度增加，收縮壓增高，脈壓差增大。

（2）血壓波動大，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。體位性低血壓定義為：在改變體位由臥位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降＞20mmHg或舒張壓下降＞10mmHg，同時由于腦部血管低灌注，出現(xiàn)頭暈或暈厥。老年餐后低血壓定義為：餐后2小時內(nèi)每15分鐘測量血壓，與餐前比較收縮壓下降＞20mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀如：乏力、頭暈、心前區(qū)不適等。血壓波動大不但增加血壓的控制難度，且增加發(fā)生心腦血管事件的危險。

（3）血壓晝夜節(jié)律異常：正常人血壓呈明顯的晝夜波動，即夜間血壓最低，清晨起床活動后血壓迅速升高，在上午6至10時及下午4至8時各有一高峰，繼之緩慢下降。高血壓患者晝夜波動曲線值較正常人高，嚴(yán)重高血壓患者晝夜節(jié)律可消失。

（4）常合并冠心病、糖尿病及心力衰竭等其他疾病，顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險。

3 家庭血壓的測量及血壓評估

規(guī)范化測量血壓對于正確診斷和用藥后高血壓評估至關(guān)重要，目前市場上存在各式各樣的測壓工具，其中手腕式電子血壓儀，因其方便、準(zhǔn)確和快捷的特性，已成為家庭自測血壓的首選，在實際操作過程中需要注意幾點：

（1）測量坐位血壓時，被測者在安靜休息靜坐狀態(tài)下至少5分鐘，盡量避免情緒激動和環(huán)境因素的影響，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。

（2）研究發(fā)現(xiàn)［2］，兩臂血壓差異大于等于15mmHg與遠(yuǎn)側(cè)動脈狹窄或硬化的風(fēng)險增加有關(guān)，并降低下肢和足部血供風(fēng)險增加2.5倍，降低腦部血供風(fēng)險增加1.6倍。因此，定期監(jiān)測兩臂血壓，至關(guān)重要，若兩臂血壓存在差異，意味著其中一側(cè)動脈有病變，應(yīng)進(jìn)一步查明原因。

（3）應(yīng)監(jiān)測立位血壓，觀察有無體位性低血壓。

（4）我國高血壓患者在藥物干預(yù)下白天血壓基本能控制在140／90mmHg以下，但也有一部分人夜間血壓水平偏高，夜間血壓未能得到有效控制。文獻(xiàn)指出［3］：24小時動態(tài)血壓檢測能準(zhǔn)確反映高血壓患者平時血壓水平，更準(zhǔn)確評估高血壓導(dǎo)致的心血管風(fēng)險，對高血壓患者進(jìn)行更為有效的血壓管理。

4 老年高血壓的治療

在排除繼發(fā)性高血壓之后，老年高血壓的藥物選擇應(yīng)遵循長效、不良反應(yīng)少、依從性好及平穩(wěn)降壓為原則，同時保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡風(fēng)險。

（1）對于收縮壓介于140～149mmHg之間的老年高血壓患者，首先應(yīng)進(jìn)行非藥物干預(yù)措施降低血壓，如減輕體重、低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當(dāng)規(guī)律運動和保持心情愉悅等，通過以上干預(yù)措施降壓效果不顯著，再考慮藥物治療。若血壓≥150mmHg，在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)使用降壓藥物治療。

老年高血壓患者應(yīng)強調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強調(diào)舒張壓的意義［4］。臨床常用的5類降壓藥物：鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β－受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。

（2）在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者通常合并其他疾病，因此，在藥物選擇上要綜合考慮。

高血壓合并冠心病患者：此類患者目標(biāo)血壓應(yīng)低于130／80mmHg，考慮到冠心病患者病情差異較大，降壓速度不宜過快，以免血壓急劇波動誘發(fā)心血管事件。降壓藥物上應(yīng)選擇ACEI、CCB和β－受體阻滯劑降壓外，應(yīng)同時應(yīng)用改善預(yù)后的藥物如：阿司匹林、他汀類藥物。

高血壓合并糖尿病患者：此類患者易導(dǎo)致腎臟、血管、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)病變，在降壓藥物的選擇上應(yīng)強調(diào)靶器官保護(hù)作用，首選CCB、ACEI或ARB。

高血壓合并高血脂患者：高血壓同時伴有血脂異常，會增加血栓形成和動脈粥樣硬化的風(fēng)險，在選擇ACEI或ARB類藥物降壓的同時，應(yīng)強調(diào)血脂控制在正常范圍內(nèi)。盡量避免使用血脂調(diào)解異常的藥物如β－受體阻滯劑和利尿劑。

高血壓合并心力衰竭患者：高血壓合并長期心力衰竭，導(dǎo)致患者心肌肥厚，心肌收縮力下降，降壓藥物上可選擇ACEI或ARB和β－受體阻滯劑，利尿劑可減少血管容量，亦可應(yīng)用。

高血壓合并高血尿酸：研究顯示［5］無癥狀高尿酸血癥是心血管疾病的危險因素，血尿酸水平和心血管死亡密切相關(guān)。因此，在降壓藥物的選擇上應(yīng)避免使用利尿劑以免加重血尿酸水平。

5 老年高血壓治療效果不顯著的原因

（1）綜合治療依從性差

非藥物干預(yù)方式失敗，如高鹽飲食、體重增加、無法戒煙、大量飲酒及生活方式不規(guī)律等，造成老年高血壓得不到有效控制。在降壓藥物上應(yīng)選擇長效、安全、副作用小、服用簡單方便和依從性好的制劑，以免因為老年人不愿或漏服藥，造成血壓升高。

（2）忽視夜間血壓控制

血壓在24小時內(nèi)持續(xù)和穩(wěn)定達(dá)標(biāo)才能有效預(yù)防靶器官損害，針對血壓晝夜節(jié)律消失的老年高血壓患者，治療的藥物應(yīng)選擇長效降壓制劑，24小時控制血壓。

（3）降壓速度過快耐受性差

老年高血壓患者應(yīng)避免快速過度降壓，血壓迅速下降，常會發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，如無力、頭暈和疲憊，容易引發(fā)心腦血管風(fēng)險。老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下，對于80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)值為150／90mmHg以下。

（4）忽視降壓藥物的其他副作用

老年高血壓患者常伴有高血脂、高血糖及冠心病等疾病，在降壓藥物的選擇上應(yīng)綜合考慮。對于有痛風(fēng)史的高血壓患者選擇利尿劑降壓時應(yīng)謹(jǐn)慎，以免造成尿酸增加，加重痛風(fēng)；腎功能不全及患有腎血管疾病的高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇ACEI或ARB類降壓藥，以免腎功能急劇減退。

（5）忽視其他藥物升高血壓

老年高血壓患者往往患有多種疾病，在使用降壓藥物的同時，還需服用其他藥物，有些藥物會影響降壓效果，甚至導(dǎo)致血壓升高。糖皮質(zhì)激素類藥物長期使用易引起體液潴留，加重高血壓；一些中草藥如麻黃亦會引起血壓升高；甘草也有慢性水鈉潴留作用，長期使用會加重高血壓。

6 結(jié)束語

老年高血壓具有血壓波動大、脈壓差增大和血壓晝夜節(jié)律異常等特點，已成為高血壓的一種特殊類型。因此，在治療過程中要綜合考慮和平穩(wěn)降壓，應(yīng)選擇服藥簡單、方便、長效和不良反應(yīng)少的降壓藥物。針對老年高血壓合并其他疾病的應(yīng)制定個體化方案。同時，強調(diào)日常血壓的監(jiān)測和非藥物干預(yù)措施的具體實施。

［1］2011年中國高血壓防治指南（2010修訂版 第三版），［J］2011：3－31.

［2］Clark CE，Taylor RS，Shore AC.Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality：a systematic review and meta－analysis［J］.Lancet.2012，379（9819）：905－914.

［3］李利華，李燕，王繼光.高血壓測量的最新進(jìn)展［J］.中華高血壓雜志，2008，16（10）：4－7.

［4］雍偉哲.優(yōu)選降壓個體化方案 強化老年高血壓管理——2011版《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》［J］.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2011，26（21）：5－6.

［5］趙淑堂，魏宗德，等.血尿酸與心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（3）：472－474.