駱元國(guó)

（全州縣人民醫(yī)院普外科 廣西全州 541500）

老年性結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，結(jié)直腸癌并梗阻時(shí)屬中晚期表現(xiàn)，老年人可同時(shí)伴發(fā)一種或幾種疾病，手術(shù)治療具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。我院2009年1月至2012年3月收治的38例老年結(jié)直腸癌并腸梗阻病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組結(jié)直腸癌并急性腸梗阻38例，男26例，女12例，年齡60～87歲，平均71歲。有合并疾病者28例，占74%，其中高血壓18例，冠心病3例，糖尿病8例，慢性支氣管炎肺氣腫6例，塵肺1例。并發(fā)肝轉(zhuǎn)移者1例為單一轉(zhuǎn)移灶。腫瘤位于升結(jié)腸8例，肝區(qū)4例，橫結(jié)腸6例，脾區(qū)6例，乙狀結(jié)腸9例，直腸5例。腫瘤分期：DukesB期8例，C期26例，D期4例；本組均有急性腸梗阻表現(xiàn)，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，30例肛門停止排氣、排便；腹部X線平片示多數(shù)大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至就診時(shí)間為4h～3 d。術(shù)前根據(jù)癥狀、體征、直腸指檢及鋇劑灌腸和CT所見初步診斷結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻26例，術(shù)前2例誤診為消化道穿孔，2例誤診闌尾周圍膿腫，均在術(shù)中明確診斷。

1.2 方法 本組全部行手術(shù)治療，其中腫瘤根治切除一期吻合者29例，腫瘤根治切除一期吻合近端結(jié)腸造口者3例，1例行Hartmann，同時(shí)行肝結(jié)節(jié)切除者1例，3例行姑息切除一期吻合，1例行短路術(shù)，2例行單純?cè)炜谛g(shù)。

1.3 結(jié)果 本組36例治愈，其中發(fā)生2例吻合口漏，經(jīng)保守治療痊愈。3例切口感染，經(jīng)敞開引流換藥愈合。死亡2例，1例塵肺致呼吸功能衰竭死亡，1例腸管穿孔后感染性休克致多臟器功能衰竭。

2 討 論

2.1 診斷 腸梗阻明顯者診斷較容易，一般通過纖維結(jié)腸鏡即可明確診斷和病理。但是在老年人腸梗阻的診斷中應(yīng)注意以下特點(diǎn)：①老年人體質(zhì)弱，反應(yīng)能力差，對(duì)痛覺和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，缺乏典型的癥狀和體征，但病理變化快，病情發(fā)展快。②生理功能低下，加之老年人同時(shí)可伴發(fā)一種或幾種內(nèi)科疾病，掩蓋腸梗阻病情，易忽視，不易早期發(fā)現(xiàn)。癥狀隱匿，往往到了晚期才就診。因此對(duì)老年患者有下列癥狀者應(yīng)提高警惕：慢性間歇性腹痛和腹脹，排便習(xí)慣改變和大便帶血或便血史，不明原因的消瘦、乏力、低熱、腹部腫塊、食欲減退、惡心、嘔吐、進(jìn)行性體重減輕等，對(duì)此類患者應(yīng)常規(guī)給予肛門指診和纖維結(jié)腸鏡或CT檢查，并重視腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)如CEA，可提高結(jié)直腸癌的診斷率。

2.2 手術(shù)方式 結(jié)腸癌合并急性腸梗阻大多數(shù)是閉袢性梗阻，容易出現(xiàn)腸腔的急性穿孔以及感染性休克癥狀。手術(shù)治療是老年人結(jié)直癌急性腸梗阻唯一有效的治療措施，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有積極正確的治療態(tài)度［1］，一旦確診，應(yīng)在積極行胃腸減壓，改善心肺功能，糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、糾正酸中毒的前提下作好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)治療，減少并發(fā)癥，降低病死率。術(shù)式的選擇應(yīng)權(quán)衡患者的全身情況，采取個(gè)體化的原則，根據(jù)患者的年齡、身體狀況、是否有并存病及嚴(yán)重程度、腫瘤的部位、梗阻時(shí)間及程度及有無電解質(zhì)紊亂等因素進(jìn)行綜合考慮。本組全部行手術(shù)治療，理想的是一期根治切除吻合術(shù)。目前對(duì)于右半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻施行一期右半結(jié)腸切除吻合術(shù)認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一。本組有12例行一期切除回腸結(jié)腸吻合術(shù)，其中1例升結(jié)腸癌并盲腸穿孔，當(dāng)時(shí)患者合并癥輕，腹腔污染不嚴(yán)重，無感染性休克，術(shù)中予以大量生理鹽水灌洗至澄清。因?yàn)橐恍C(jī)構(gòu)近來的研究發(fā)現(xiàn)，升結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌穿孔患者急診手術(shù)行一期切除吻合與分期手術(shù)治療安全性相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且一期切除吻合輔以術(shù)中腹腔灌洗與分期手術(shù)治療的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。橫結(jié)腸癌5例行根治切除術(shù)，1例侵犯腸系膜上動(dòng)脈固定行近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。直腸癌1例因年齡80歲，體質(zhì)差，行Hartmann術(shù)。當(dāng)左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的時(shí)候，一般在患者梗阻部位的近側(cè)做橫結(jié)腸造口手術(shù)，在對(duì)患者的腸道準(zhǔn)備充分的情況下，再行二期手術(shù)行根治性切除［3］。但是分期手術(shù)具有患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用耗費(fèi)高，腸造瘺也給患者帶來生活上的不便，患者需要承受多次手術(shù)的痛苦等缺點(diǎn)。加之手術(shù)時(shí)間被延誤，腫瘤組織發(fā)生粘連、浸潤(rùn)等情況，患者再次進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候已經(jīng)難以達(dá)到最后的根治目的，5年的生存率也會(huì)大大降低［4］。隨著手術(shù)技術(shù)的改善，有效抗生素的使用及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）應(yīng)用，特別是腸道灌洗技術(shù)在臨床手術(shù)治療過程中的廣泛應(yīng)用，吻合口漏并發(fā)癥逐年降低，近年來，對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌所致急性腸梗阻一期腫瘤切除，吻合成功的文獻(xiàn)報(bào)道不斷增多，認(rèn)為對(duì)多數(shù)患者是安全［5］。筆者體會(huì)到：①加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，由于高齡結(jié)直腸癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要與合并癥及并存病和急診手術(shù)有關(guān)而與年齡關(guān)系不大［6］，因此重視合并癥治療，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。短期內(nèi)控制高血壓，使其＜21.3／13.3kPa；冠心病者術(shù)前給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管藥，改善心血管狀況，在嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)和充分的治療下進(jìn)行手術(shù)。合并糖尿病的患者術(shù)前使用胰島素，盡量使血糖控制5.6～11.2mmol／L為宜。并發(fā)慢支、肺心病者使用抗生素，及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，糾正嚴(yán)重的貧血、低蛋白血癥，盡量使白蛋白＞30g／mL，血紅蛋白＞100g／L。積極腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），改善患者體質(zhì)。②術(shù)中灌洗徹底，術(shù)中將闌尾切除后殘端置入大的輸液管，行兩次荷包縫合包埋，并露出腹腔外以備灌洗用，然后在腫瘤下方距其10～15cm處切斷結(jié)腸及其相應(yīng)的腸系膜，再將結(jié)腸近端置于切口保護(hù)袋內(nèi)，保護(hù)袋接污物桶，灌洗液經(jīng)輸液管結(jié)腸灌洗至灌洗夜澄清為止。減輕腸壁水腫，減少細(xì)菌污染。③術(shù)中游離從分，保證吻合口兩端良好的血供，吻合口無張力，確保吻合口“上要空，下要通，口要正”。吻合口周圍放置引流管，便于觀察引流顏色及量。④術(shù)后擴(kuò)肛，本組15例中3例乙狀結(jié)腸癌患者急診實(shí)施了腫瘤切除一期吻合橫結(jié)腸造瘺手術(shù)（包括1例腸穿孔），其余12例實(shí)施了腫瘤切除一期吻合手術(shù)，術(shù)后2例發(fā)生吻合口漏經(jīng)保守治愈。一期切除吻合原則選擇對(duì)全身狀況較好，合并癥較輕，梗阻時(shí)間短，近端輕度擴(kuò)張，感染中毒癥狀不很嚴(yán)重，估計(jì)能耐受根治患者。治療的時(shí)候還應(yīng)該盡量將手術(shù)的時(shí)間縮短，不應(yīng)一味地追求手術(shù)的根治率。

總之，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，年齡已不是手術(shù)治療絕對(duì)的禁忌證，盡管老年性結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻，具有一般情況差、晚期者多、本身并存疾病多等特點(diǎn)，只要注重加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，選擇合理的手術(shù)方式，可以取得滿意的效果，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。

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