聞?dòng)?李俊 王悅涵

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科 四川瀘州 646000）

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是治療痔病的理想微創(chuàng)方法，Barron在1963年首先介紹了膠圈套扎這一技術(shù)，近年來的研究及統(tǒng)計(jì)分析表明，其操作簡(jiǎn)便，痛苦輕微，損傷小，效果顯著，仍是對(duì)保守治療效果不佳的Ⅱ、Ⅲ度有癥狀痔的最佳治療方法，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛。而外剝內(nèi)扎硬注術(shù)作為混合痔的經(jīng)典手術(shù)，療效確切，但存在損傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢的問題，我科自2010開始使用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，將三者結(jié)合使用，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均來自2010年9月至2012年3月的就診于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科診斷為混合痔并完善相關(guān)術(shù)前檢查，擬行手術(shù)治療的患者230例，隨機(jī)分為兩組，治療組130例，男72例，女58例，平均年齡39.13±14.75歲（15～75歲）；對(duì)照組100例，男64例，女36例，平均年齡40.52±13.65歲（14歲～72歲）。兩組在年齡、性別、痔病程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006版痔診治指南混合痔標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛腸疾病如肛裂、膿腫、肛瘺等，合并嚴(yán)重心肝腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前簽署手術(shù)麻醉同意書，術(shù)前清潔灌腸，術(shù)前30min預(yù)防使用抗生素。麻醉采用腰腧穴麻醉，若效果欠佳可適當(dāng)加用局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)采用截石位。

（1）治療組采用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)。麻醉顯效后，消毒肛管直腸下端，肛門鏡觀察內(nèi)痔分布及痔上黏膜情況。再次消毒肛管直腸下段，首先對(duì)痔上黏膜采用RPH（廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司）加硬化劑注射術(shù)，將負(fù)壓吸引頭與負(fù)壓吸引器相連，在肛門鏡下，暴露內(nèi)痔上2～3cm處黏膜，將吸引槍頭對(duì)準(zhǔn)黏膜，閉合負(fù)壓吸引開關(guān)，打開負(fù)壓吸引器，負(fù)壓達(dá)到－0.08～－0.1mPa并保持?jǐn)?shù)秒鐘，估計(jì)已吸入充足組織，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，釋放膠圈，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，緩慢取出套扎器，可見暗紫色結(jié)扎團(tuán)塊。抽取1：1生理鹽水與消痔靈混合液，用牙科針頭注入已套扎組織，至組織表面蒼白為度。同法處理其他痔上黏膜，一般不超過4個(gè)位點(diǎn)。退出肛門鏡，根據(jù)內(nèi)痔和外痔情況設(shè)計(jì)切口，鉗夾外痔頂端，做一梭行切口，剝離外痔至齒線上0.3cm處，徹底清理曲張靜脈，鉗夾對(duì)應(yīng)位痔區(qū)黏膜，絲線鉗下單純結(jié)扎，1∶1生理鹽水與消痔靈混合液，注入已結(jié)扎組織至表面蒼白為度，剪去部分殘端，同法處理其他痔。

（2）對(duì)照組單純采用外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)。術(shù)后兩組患者均使用抗生素1d，保持大便通暢，便后坐浴及換藥，隨訪6個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：痔相關(guān)癥狀完全消失，基本恢復(fù)正常排便功能；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善；無效：癥狀無任何改善。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛、術(shù)后大出血、急性尿潴留。術(shù)后疼痛分為4級(jí)：完全無痛記0分；疼痛輕微可忍受記1分；疼痛較重，需要口服止痛藥記2分；疼痛明顯，需要肌注止痛藥物記3分。記錄手術(shù)當(dāng)日，及首次排便后疼痛評(píng)分。出血根據(jù)情況分為4級(jí)：創(chuàng)面無滲血，無便紙帶血亦無敷料染血記0分；創(chuàng)面未見明顯滲血，偶有便紙帶血或糞便表面附著少量血液記1分；創(chuàng)面偶見少許滲血，出現(xiàn)便時(shí)滴血記2分；便時(shí)排出血液、血凝塊，但無需特殊處理出血自行消失記3分。創(chuàng)面滲血情況由醫(yī)師換藥時(shí)觀察記錄；便時(shí)出血情況由患者觀察告知醫(yī)師作記錄。出血情況總分值由出血天數(shù)中每天相應(yīng)的出血分值相加求和。根據(jù)內(nèi)痔脫落期一般為7～14d，一共觀察術(shù)后14d。另外若創(chuàng)面滲血較多，有明顯的大量出血，甚至出現(xiàn)休克需特殊處理和另行記錄。急性尿潴留以是否需要導(dǎo)尿處理作為發(fā)生急性尿潴留的標(biāo)準(zhǔn)，不需要導(dǎo)尿記為無。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入電腦，采用spss11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，療效分析采用χ2檢驗(yàn)，疼痛、出血評(píng)分采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療組130例，痊愈121例，有效9例，治愈率93.1%；對(duì)照組100例，痊愈92例，有效8例，治愈率92%，治愈率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛、出血情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛出血情況比較（）

表1 兩組術(shù)后疼痛出血情況比較（）

注：＊P＜0.05，治療組術(shù)后疼痛、出血要明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

術(shù)后疼痛 疼痛手術(shù)當(dāng)日 首次排便術(shù)后出血積分治療組（n＝130）1.76±0.62＊0.88±0.32＊5.68±1.82＊對(duì)照組（n＝100）1.92±0.521.09±0.283.82±1.54

兩組急性尿潴留治療組共出現(xiàn)12例，對(duì)照組9例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，兩組均未出現(xiàn)感染、肛門狹窄或失禁。隨訪6個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)一直是現(xiàn)代外科發(fā)展的方向，目前痔病的手術(shù)處理主要是傳統(tǒng)的切除術(shù)和PPH術(shù)，但是切除術(shù)由于切除范圍過大，損傷齒線上下的ATZ上皮，術(shù)后疼痛、出血、肛門狹窄、精細(xì)控便能力下降等并發(fā)癥多，而PPH經(jīng)過多年國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用，臨床效果不錯(cuò)，但也存在費(fèi)用高，遠(yuǎn)期療效差等問題［2］。痔瘡套扎法因?yàn)槠洳恍枰≡汉吐樽恚g(shù)后并發(fā)癥少，目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外最常用的痔病治療手段［3、4］，硬化劑注射術(shù)長(zhǎng)期以來是非手術(shù)治療的首選，方法是將硬化劑藥液注入內(nèi)痔核，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)痔其周圍組織纖維化，將脫垂的肛墊與其上直腸壁肌層粘連固定，從而達(dá)到萎縮痔核、止血及防止脫垂的目的［5］。

Ⅲ、Ⅳ期混合痔由于脫出明顯，痔體常常較大，一直是臨床上的難題，我們嘗試結(jié)合懸吊和切除兩種方法，使用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎，同時(shí)配合硬化劑注射，取三者所長(zhǎng)，以達(dá)到徹底改善痔癥狀，同時(shí)損傷小，遠(yuǎn)期療效確切的目的。

RPH分為“痔核基底套扎法”及“痔上黏膜套扎法”［6］。我們?cè)谂R床中首先第一步應(yīng)用痔上黏膜套扎法，對(duì)痔上黏膜進(jìn)行處理，套扎器通過負(fù)壓結(jié)扎了脫垂的肛墊上黏膜組織，吸入脫垂、松弛的痔上黏膜下肌層，膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動(dòng)靜脈的交通吻合支血運(yùn)，使套扎點(diǎn)發(fā)生缺血、壞死脫落，局部纖維化增生，瘢痕形成，而達(dá)到使周圍組織固定，脫垂肛墊被向上懸吊和牽拉的目的。加上局部硬化劑注射，使痔體內(nèi)血管硬化，既起到了部分節(jié)流的作用，還可以預(yù)防脫落期出血。通過對(duì)痔上黏膜的套扎和硬化劑注射，同時(shí)可以起到懸吊，截流的作用，減少了痔體的體積，與目前PPH手術(shù)有異曲同工之妙，但比PPH手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，更加經(jīng)濟(jì)和操作簡(jiǎn)便，同時(shí)選擇性的懸吊，也符合目前微創(chuàng)的理念。另外被套組織內(nèi)注射硬化劑能起固定防止膠圈滑脫的作用，套扎基底部的硬化劑所產(chǎn)生的纖維化組織包繞痔內(nèi)的靜脈和小動(dòng)脈，在套扎基底部周圍形成一層保護(hù)層，使薄弱的血管避免因排便等因素造成損傷而出血，被套組織纖維化可使血管腔閉塞后再脫落，從而可預(yù)防或減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。

第二步針對(duì)部分不能完全上提的痔體和外痔，我們?nèi)暂o助以外剝內(nèi)扎加硬化劑注射，清除外痔和剩余痔體，與單純外剝內(nèi)扎硬注術(shù)相比，首先其結(jié)扎的痔體小，損傷小，術(shù)后反應(yīng)小，疼痛輕微；其次由于徹底清除了外痔和剩余內(nèi)痔痔體，患者的臨床療效和遠(yuǎn)期療效更加確切。

從研究中可以看出，兩者的短期臨床療效無明顯的差別，對(duì)于遠(yuǎn)期療效，需要更進(jìn)一步的長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和觀察。在術(shù)后疼痛中，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)要明顯減輕，可能于上述痔體縮小，損傷小有關(guān)系，而術(shù)后出血的明顯減少，則主要?dú)w功于RPH的截流和硬化劑注射。

RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射在Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治療中，臨床療效確切，術(shù)后并發(fā)癥輕微，值得臨床推廣，同時(shí)其遠(yuǎn)期效果良好的優(yōu)點(diǎn)還需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和觀察。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中國(guó)胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

［2］楊向東，陳詩(shī)偉，蔡姮婧.PPH技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與缺陷［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2007，72（3）：52－54.

［3］Shanmugam V，Thaha MA，Rabindranath KS，et al.Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy［J］.Br J Surg，2005，92：1481－1487.

［4］曹陽(yáng)，高鵬，王翠華.微創(chuàng)自動(dòng)痔瘡套扎聯(lián)合改良硬化劑注射術(shù)治療300例重度痔?。跩］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，36（11）：1616－1618.

［5］張東銘.痔病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：145－161

［6］曹陽(yáng)，高鵬，曾新星，等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)配合枯痔注射治療中重痔83例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（4）：660.