白漫婷，原 標(biāo)，張望德

重癥下肢缺血膝下動脈病變腔內(nèi)治療研究進(jìn)展

白漫婷，原 標(biāo)，張望德

動脈閉塞性疾病;血管成形術(shù)，球囊;支架

重癥肢體缺血(critical lim bischemia，CLI)是一種嚴(yán)重的外周血管病變，由于動脈血供的減少導(dǎo)致靜息痛、缺血性潰瘍和肢體壞疽［1］。CLI由于動脈灌注不足不能滿足肢體代謝的需要而導(dǎo)致皮膚破潰、組織壞死，最后導(dǎo)致肢體壞疽、截肢，甚至敗血癥而死亡。在及時重建血運的情況下，CLI未來2年病死率和截肢率均為25%［2］。在過去10年中，腔內(nèi)血管成形術(shù)因其微創(chuàng)的特點已經(jīng)成為CLI的首選治療方法。最近有文獻(xiàn)報道，CLI血管腔內(nèi)治療的保肢率已達(dá)到90%［3］。目前普遍的血管內(nèi)介入治療主要用于主動脈－髂、股淺動脈段的干預(yù)。CLI腔內(nèi)治療的前瞻性研究是對膝下動脈及分支病變介入治療進(jìn)行探討。目前CLI膝下三支動脈病變的腔內(nèi)治療技術(shù)已逐步趨于成熟。本文將CLI膝下3支動脈病變腔內(nèi)治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷 臨床常規(guī)應(yīng)用的檢查方法包括:踝肱指數(shù)(ABI)測定、血管彩超、CT血管造影、MR血管造影和數(shù)字減影血管造影，后者仍為目前下肢動脈硬化閉塞癥(atherosclerotic occlusive disease，ASO)動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。CLI可通過病史、癥狀、體征及醫(yī)技檢查來診斷。CLI臨床表現(xiàn):可出現(xiàn)超過兩周的下肢缺血性靜息痛、潰瘍、壞疽等下肢動脈疾病的典型表現(xiàn)。靜息痛表現(xiàn)為在間歇性跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)的休息時仍然持續(xù)存在的肢體缺血性疼痛，疼痛部位多位于肢端，夜間或平臥時明顯?；贾毖掷m(xù)加重可出現(xiàn)肢端潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生肢體壞疽，合并感染可加重壞疽。

1.2 ASO的分級標(biāo)準(zhǔn) 下肢ASO的嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù) Fontaine分期和 Rutherford分級法。Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)［4］:Ⅰ:無臨床體征;Ⅱa:輕度間歇性跛行;Ⅱb:中度或重度間歇性跛行;Ⅲ:缺血性靜息痛;Ⅳ:潰瘍或壞疽。Rutherford分級標(biāo)準(zhǔn)［5］:0:無臨床體征;1:輕度間歇性跛行;2:中度間歇性跛行;3:重度間歇性跛行;4:缺血性靜息痛;5:潰瘍;6:組織壞疽。

2 規(guī)范化治療

2.1 外周動脈病變的分型與治療 2007年泛大西洋介入學(xué)會協(xié)議(Trans Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)更新了ASO的分級標(biāo)準(zhǔn)，對采用動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)還是血管腔內(nèi)治療制定出全球性治療指南(TASCⅡ)［2］。根據(jù)股－腘動脈病變累及部位及閉塞或狹窄的長度分為四型:①A型病變:單個狹窄≤10 cm，或單個閉塞≤10 cm。②B型病變:多發(fā)病變(狹窄或閉塞)，每個長度≤5 cm;單個狹窄或閉塞≤15 cm未累及膝下腘動脈;單處或多處病變，在脛動脈無持續(xù)血流的情況下，進(jìn)行外科旁路移植術(shù)可改善肢體遠(yuǎn)端供血;嚴(yán)重鈣化閉塞≤5 cm;單純腘動脈閉塞。③C型病變:多發(fā)的狹窄或閉塞總計＞15 cm，包括或不包括嚴(yán)重鈣化;介入治療后需要處理的再狹窄或閉塞。④D型病變:股總動脈(CFA)或股淺動脈(SFA)慢性完全閉塞(＞20 cm，包括腘動脈);腘動脈和鄰近的三分叉慢性完全閉塞。推薦A級病變(短而單發(fā)的狹窄性病變)首選腔內(nèi)治療;B級病變腔內(nèi)治療患者更多獲益，部分患者可選擇開放手術(shù);C級病變手術(shù)治療患者獲益更多，部分患者可選擇腔內(nèi)治療;D級病變(長段或多發(fā)的閉塞性病變)首選旁路血管重建手術(shù)方式。對于B、C級病變選擇治療方案時需要進(jìn)一步權(quán)衡腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的利弊。

2.2 腔內(nèi)治療 近年來，膝下動脈病變的腔內(nèi)治療有了大量的實踐和經(jīng)驗積累［6-7］，使得過去存在爭議的問題有了根本改觀，這主要得益于日趨完善的介入器材，高靈敏度、精準(zhǔn)的影像設(shè)備，嫻熟的血管腔內(nèi)技術(shù)以及內(nèi)膜下血管成形術(shù)和足背、脛后動脈逆行穿刺徑路的應(yīng)用。

大約30%CLI局限于近端股動脈及腘動脈段、膝下動脈［8］。脛腓動脈病變常為彌漫性，通常伴有長段、節(jié)段性狹窄與閉塞。對細(xì)小動脈，存在重度鈣化，遠(yuǎn)端流出道差等情況時，膝下分支血管的干預(yù)有著顯著的意義。對膝下動脈的干預(yù)，特別是當(dāng)有局灶性脛腓病變時，或經(jīng)濟(jì)狀況差，或無足夠自體靜脈提供旁路轉(zhuǎn)流的患者，此方法也是合理的。隨機試驗證明，腔內(nèi)治療作為第一線治療是合適的。Faglia等［8］對993例CLI患者行腔內(nèi)血管重建術(shù)，療效滿意，血管5年通暢率為88%，并取得98%的保肢率。Romiti等［3］報道膝下病變經(jīng)皮腔內(nèi)血管支架成形術(shù)(PTA)和自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后3年保肢率分別為82．4%和82．3%，通暢率分別為 48．6% 和 72．3%。提示腔內(nèi)治療與自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)相比保肢率無統(tǒng)計學(xué)意義，而遠(yuǎn)期通暢率明顯低于自體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。因此，如何提高腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率是血管外科目前面臨的難題。

2.3 血管穿刺方法 對側(cè)股動脈逆行穿刺行“翻山”技術(shù)是較常用的方法。髂動脈迂曲、主髂動脈分叉處折返、雙髂總動脈需行支架重建的病變一般選擇同側(cè)順行穿刺。雖然順行穿刺對短段的閉塞或狹窄膝下3支動脈病變的縱向支撐力有優(yōu)勢，但想要順利通過病變?nèi)杂幸欢ɡщy，因此兩種入路方法根據(jù)具體情況均可用到。在高達(dá)20%的復(fù)雜膝下動脈病變中，順行穿刺常失敗，在這種情況下，通過動脈造影或超聲引導(dǎo)可以通過脛骨遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺實現(xiàn)。在治療CLI中，這種技術(shù)對于長段完全閉塞病變是有價值的，同時也減少了并發(fā)癥。

有研究報道，在51例復(fù)雜型腘動脈閉塞及膝下動脈病變未能順行穿刺的病例中，88．2%通過定位血管經(jīng)皮穿刺通過，11．8%通過血管內(nèi)超聲技術(shù)穿刺，這項研究成功率達(dá)86．3%，1例(1．9%)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(穿刺點壓迫處血栓形成)，4例(7．8%)穿刺處出現(xiàn)血腫［9］。雖然此方法能用于部分患者血管重建，但其操控性需要較高的技術(shù)才能完成，因此，此操作方法具有一定的挑戰(zhàn)性。

3 腔內(nèi)治療技術(shù)及設(shè)備

3.1 內(nèi)膜下血管成形術(shù) 內(nèi)膜下血管成形術(shù)的技術(shù)最早由Bolia提出在治療長段狹窄病變中應(yīng)用，當(dāng)時無傳統(tǒng)的導(dǎo)絲和血管造影術(shù)。在此過程中，導(dǎo)絲是單向進(jìn)入到內(nèi)膜下創(chuàng)建一個夾層平面，然后形成新的人工血流通道［10］。使用這種技術(shù)，可以有效地越過復(fù)雜的病變，包括長段閉塞(＞15 cm)、高度鈣化閉塞和彌漫串聯(lián)病變導(dǎo)絲，然后用傳統(tǒng)的方法治療。內(nèi)膜下血管成形術(shù)已被證實對股動脈閉塞性疾病和CLI有效，但尚未確定對膝下動脈病變的療效［11-13］，這種方法延長了患者閉塞段或動脈鈣化節(jié)段，提高了標(biāo)準(zhǔn)的腔內(nèi)球囊成形術(shù)的成功率，使栓塞的潛在風(fēng)險下降，因為內(nèi)膜下血管成形術(shù)不會破壞血管管腔內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊。但是，一些長期完全閉塞血管缺乏流出道，不適于行內(nèi)膜下血管成形術(shù)。

3.2 膝下動脈微小球囊成形術(shù) 近年來，國內(nèi)、外在膝下動脈PTA治療方面取得了很大的進(jìn)步，與小口徑、長球囊的研發(fā)與應(yīng)用有很大關(guān)系。這種小口徑球囊可以通過膝下病變的小動脈，甚至可以到達(dá)足背動脈，與冠狀動脈球囊相比，更符合血管曲度，能向動脈臂均勻產(chǎn)生壓力，避免對病變血管多次節(jié)段性擴張，減少血栓斑塊脫落造成遠(yuǎn)端末梢血管栓塞的風(fēng)險，減少血管撕裂及血管夾層以及假性動脈瘤或穿孔等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。膝下動脈微球囊擴張后迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端組織供血，為缺血性潰瘍的治愈贏得時間;球囊擴張后的再狹窄是緩慢的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立代償，這是球囊擴張的臨床意義和價值，是保肢率遠(yuǎn)高于血管通暢率的關(guān)鍵;球囊擴張具有可重復(fù)性，對于再狹窄的病變可以再次擴張，有助于提高治愈率［14］。操作成功是指術(shù)后造影顯示膝下3條動脈中至少有一條重建動脈有直接血流到足部。有報道稱膝下動脈球囊成形術(shù)的成功率為77%～100%［15］。

Schimdt等［16］的研究使用低剖面球囊行膝下動脈球囊成形術(shù)，術(shù)后3個月造影顯示再狹窄率為31．2%，再閉塞率為37．6%，15個月時保肢率為100．0%。微球囊血管成形術(shù)治療ASO及糖尿病動脈閉塞癥的膝下動脈病變近期療效確切，可迅速改善肢體缺血，因其可重復(fù)性高，遠(yuǎn)期療效亦能得以改善。

3.3 低溫血管成形術(shù) 低溫血管成形術(shù)可替代傳統(tǒng)血管成形術(shù)，使用壓力泵向球囊內(nèi)注入一氧化二氮(N2O)液體，N2O迅速氣化過程中溫度下降，使之與血管內(nèi)膜接觸。隨著球囊的膨脹，表面溫度下降至－10℃。從理論上講，除了冷療，其他方法可能會影響改變分支的擴張反應(yīng)和平滑肌細(xì)胞(SMC)凋亡，誘導(dǎo)簡單的血管成形術(shù)的結(jié)果。體外研究結(jié)果表明，動脈SMC存在于溫度范圍為－5～－15℃的組織中［17］。理論上容易凍結(jié)誘導(dǎo)凋亡，但一個有組織的SMC的凋亡可能會改變正在接受治療的內(nèi)膜增生反應(yīng)。

Laird等［18］報道低溫血管成形術(shù)股淺動脈內(nèi)膜損傷的發(fā)生率為84%，其中10%需行支架治療，下肢動脈首期通暢率為94．1%。有報道，75%的病變在3年后血運重建［19］。膝下動脈冷凍試驗研究表明，低溫血管成形術(shù)治療膝下動脈閉塞性疾病和CLI取得了類似的效果［20］。

3.4 切割球囊 切割球囊的表面有細(xì)小的凸凹，應(yīng)用于不易擴張的動脈疾病。雖然其曾在臨床應(yīng)用，但效果不確定，包括對支架內(nèi)再狹窄的治療。有學(xué)者認(rèn)為利用切割式球囊導(dǎo)管可改善斑塊的彈性和纖維變性的連續(xù)性，從而降低壓力使球囊擴張，獲得最大管腔直徑［20］。目前此技術(shù)應(yīng)用于下肢動脈病變的報道較少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

3.5 藥物洗脫球囊(DEB) 與藥物支架(EBS)相比，DEB具有一定的優(yōu)勢，而且藥物只在球囊與血管壁接觸的部位發(fā)揮作用。血管病變處以DEB行血管內(nèi)成形術(shù)能達(dá)到最高藥物濃度。此外，還能防止晚期血管內(nèi)膜增生，避免管腔再次狹窄;閉塞金屬支架適用于治療長段病變，特別是小直徑血管病變，支架可能發(fā)生屈曲或壓縮，只行球囊擴張管腔仍可能再次發(fā)生急性閉塞或回縮狹窄;在聚合物載體的作用下，包括部分藥物洗脫支架，可能會減少血管內(nèi)皮慢性炎性反應(yīng)、血栓形成的因素。因此避免了長期抗血小板治療［17］。目前DEB中有效成分為紫杉醇，在美國食品監(jiān)督局和藥品管理局批準(zhǔn)下，已廣泛用于抗癌治療。紫杉醇是一種強效的促SMC增殖、遷移抑制劑，在體外細(xì)胞外基質(zhì)形成的模型中，分3個時期有效抑制再狹窄過程［18］。紫杉醇藥物洗脫濃度為 3 μg/mm2［21］，遠(yuǎn)低于惡性腫瘤治療中使用的劑量。在THUNDER試驗中，154例股－髂病變患者中，對使用紫杉醇涂層導(dǎo)管、無涂層導(dǎo)管或紫杉醇溶解于導(dǎo)管中治療的患者隨機分為兩組，涂層導(dǎo)管治療的患者術(shù)后6個月的再狹窄率及術(shù)后6、12、24個月靶血管再次血運重建率明顯降低，而無涂層或紫杉醇溶于導(dǎo)管治療組無明顯差異［22］。

目前已經(jīng)有2個注冊的隨機試驗將在IN．PACT DEEP和EURO Cannal研究中心進(jìn)行。其主要對BTK病變使用DEB或普通球囊做對比研究，觀察其臨床效果以及流出道情況。

3.6 鎳鈦合金自膨式支架 鎳鈦合金自膨式支架置入已廣泛應(yīng)用于膝上血管病變。在支架和(或)球囊成形術(shù)的對比中發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金自膨式支架對股腘動脈通暢率顯著提高［23-25］。

鎳鈦合金支架是小動脈分支支架，直徑為3～8 mm，長度為20～120 mm，兼容4F鞘。其特點是具有靈活性，有利于膝下動脈生理結(jié)構(gòu)的曲折。目前關(guān)于BTK病變放置鎳鈦合金自膨式支架的安全性及有效性的文獻(xiàn)不足。但這一領(lǐng)域的研究也將是我們新的挑戰(zhàn)［24］，一項53例CLI膝下病變患者的研究中，使用BTK專用鎳鈦合金自膨式支架數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后隨訪24個月，首次通暢率為76%，保肢率為 89%［25］。

總之，CLI動脈灌注減少低于閾值水平，在靜息痛和(或)下肢壞疽的情況下，如不及時行血運重建，可能會導(dǎo)致截肢和(或)危及生命。血運重建的主要目的是重新建立遠(yuǎn)端肢體搏動，有完整的流出道以保證遠(yuǎn)端肢體供血。在CLI患者中建議著重考慮增加保肢率。PTA已成為CLI首選的主要治療方案，經(jīng)皮腔內(nèi)技術(shù)設(shè)備和發(fā)展使CLI的截肢率及病死率顯著下降［26］。目前，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中導(dǎo)絲通過病變處動作輕柔，有耐心的開通血管，現(xiàn)有的介入治療工具可以達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合和降低截肢率的效果，與外科手術(shù)比較有極大的優(yōu)勢。支架置入主要用于髂動脈及SFA TASC A、B型閉塞及狹窄，而膝下動脈病變往往由于血管管徑小，閉塞段導(dǎo)絲較難通過等特點大多使用球囊擴張，膝下動脈支架置入的時間不長，需要進(jìn)一步觀察證明其療效。

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10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．014

2012-05-09 修回時間:2012-05-30)

中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金資助項目(20101212)

100020北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科

張望德，E-mail:drwangde@vip．sina．com