趙彥，劉隆熙，曹瑋瑋

（1 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)神經(jīng)外科，山東 青島 266033； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

昏迷是由于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制而造成的最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，是最高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)高度抑制的表現(xiàn)。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）是一種能夠客觀反映由聽神經(jīng)到腦干下丘核整個(gè)聽覺通路不同部位所引起生物電活動(dòng)的非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，對(duì)判斷腦干和腦神經(jīng)功能損傷及預(yù)后有重要意義［1］。本研究旨在探討B(tài)AEP監(jiān)測(cè)對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血導(dǎo)致昏迷病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1—12月我科收治的未行開顱手術(shù)治療的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血昏迷病人42例，男24例，女18例；年齡34～82歲，平均61歲。其中23例行介入栓塞治療，19例行保守治療。所有病人均于發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行BAEP檢測(cè)及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），發(fā)病前均無聽力障礙。CT檢查明確治療期間再次出血者排除；開顱手術(shù)者排除；介入檢查及治療前后即刻行BAEP檢測(cè)及GCS評(píng)分，有明顯變化者排除。

1.2 BAEP檢測(cè)方法及GCS評(píng)分時(shí)機(jī)

應(yīng)用上海諾誠科技有限公司生產(chǎn)的肌電誘發(fā)電位儀，兩支記錄電極（A1、A2）分別置于兩耳垂，參考電極（Cz）置于顱頂正中，接地電極置于眉間。參數(shù)設(shè)置：阻抗＜5 MΩ，給予短聲刺激，刺激強(qiáng)度105 d B，對(duì)側(cè)耳為60 d B白噪聲，頻率11.5 Hz，帶通濾波100～2 000 Hz，疊加1 000次，后處理濾波100～1 000 Hz。單側(cè)重復(fù)檢查2輪，左右耳依次檢查。在BAEP檢測(cè)完成后立即進(jìn)行臨床檢查，確定GCS評(píng)分。

1.3 BAEP分級(jí)及GCS評(píng)分分級(jí)

參照CANT等［2］的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，BAEP分級(jí)分為3級(jí)：至少1次雙側(cè)BAEP正常，并且雙側(cè)均無Ⅴ波缺失為Ⅰ級(jí)；無任何1次雙側(cè)BAEP正常，但雙側(cè)均無Ⅴ波缺失為Ⅱ級(jí)；單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波缺失為Ⅲ級(jí)。按GCS評(píng)分分為2級(jí)：6～8分者為1級(jí)，3～5分者為2級(jí)。

1.4 兩種方法預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率的計(jì)算

預(yù)后判斷的終點(diǎn)時(shí)間設(shè)為發(fā)病后3個(gè)月，生存不足3個(gè)月者截止至病人死亡。預(yù)后結(jié)果按臨床恢復(fù)程度分為3類：恢復(fù)良好（包括完全康復(fù)、生活自理或能在他人照顧下生活）為1類；持續(xù)植物狀態(tài)為2類；死亡為3類。BAEP檢測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確率為BAEP分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)中恢復(fù)良好人數(shù)（即1類病人數(shù)）加BAEP分級(jí)Ⅲ級(jí)中恢復(fù)不良人數(shù)（即2＋3類病人數(shù)）占總?cè)藬?shù)的百分比；GCS評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確率為2級(jí)中恢復(fù)不良人數(shù)加1級(jí)中恢復(fù)良好人數(shù)占總?cè)藬?shù)百分比。

2 結(jié) 果

GCS評(píng)分1級(jí)的病人29例，其中25例為1類，4例為2類；GCS評(píng)分2級(jí)的病人13例，其中7例為1類，6例為2類。BAEP分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病人36例，其中32例為1類，4例為2類；BAEP分級(jí)Ⅲ級(jí)的病人6例，均為2類。GCS評(píng)分預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為73.8%，BAEP分級(jí)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.5%，兩者比較差異有顯著意義（χ2＝3.977，P＜0.05）。6例GCS評(píng)分低，同時(shí)BAEP重度異常病人，最后均恢復(fù)不良。

3 討 論

BAEP是用短聲刺激聽覺器官，探測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)在刺激起始10 ms潛伏期內(nèi)產(chǎn)生的生物電反應(yīng)，據(jù)此判斷相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路上各部位的功能狀態(tài)。超過60～70 d B的聲波刺激下可記錄到7個(gè)波形，其中最主要的為Ⅰ～Ⅴ波，分別由聽神經(jīng)、耳蝸核、上橄欖核、外側(cè)丘系、下丘核產(chǎn)生，尤其是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形恒定，最具臨床意義。BAEP檢測(cè)可重復(fù)性好，無痛苦，不受病人主觀意志及意識(shí)狀態(tài)的影響，可在睡眠、麻醉或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行，可隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行檢測(cè)，短時(shí)間即可完成，因此能檢查出聽神經(jīng)和腦干的早期損害情況［3］。同時(shí)，由昏迷的發(fā)病機(jī)制可知，正常的意識(shí)狀態(tài)是由腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦彌散投射系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的功能和結(jié)構(gòu)來維持，腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血病人的大腦皮質(zhì)電活動(dòng)基本正常，其意識(shí)障礙主要由腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)抑制引起，因此用BAEP作為客觀指標(biāo)對(duì)蛛網(wǎng)膜下隙出血昏迷病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)是可行的。

本文的研究結(jié)果顯示，BAEP檢測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確率為90.5%，明顯高于GCS評(píng)分（73.8%），表明BAEP分級(jí)可作為判斷非手術(shù)治療的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血病人預(yù)后的更可靠指標(biāo)。本文結(jié)果還顯示，預(yù)后良好病人，BAEP檢查均表現(xiàn)為輕、中度異常（Ⅰ～Ⅱ級(jí)），無1例BAEPⅢ級(jí)病人恢復(fù)良好，提示BAEPⅢ級(jí)病人可能早期即存在腦干受損，恢復(fù)良好的概率極低。而預(yù)后不良的病人表現(xiàn)為重度異常（Ⅲ級(jí)）居多（6例），但輕、中度異常（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）者也占一定比例（4例），我們對(duì)這4例病人同時(shí)進(jìn)行了連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，顯示不同程度彌漫性慢波增多，這提示BAEP有其局限性，當(dāng)病變影響大腦半球時(shí)可能未影響腦干聽覺通路，此時(shí)BAEP可完全正常但病人可能預(yù)后不良。聯(lián)合腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于鑒別這一問題，已有學(xué)者提出應(yīng)采用聯(lián)合多模式誘發(fā)電位檢查來提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，BAEP檢測(cè)較GCS評(píng)分能更為敏感地反映病人腦干功能狀態(tài)，聯(lián)合腦電圖監(jiān)測(cè)、體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)等多種神經(jīng)電生理檢查，綜合分析，能更好認(rèn)識(shí)病情變化趨勢(shì)。

［1］林亦海，薛躍華，徐正保，等.腦干聽覺誘發(fā)電位在后顱窩腫瘤術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（9）：984－985，988.

［2］CANT B R，HUME A L，JUDON J A，et al.The assessment of severe head injur y by short－latency so matosensory and brain－ste m auditory evoked potential［J］.Electr oencephalogr Clin Neurophysiol，1986，65：188－195.

［3］AI－AZZA WI L M，MIRZA K B.The usef ulness of the brainstem audit or y evoked potential in the early diagnosis of cranial nerve neuropat hy associated with diabetes mellit us［J］.Electro myogr Clin Neurophysiol，2004，44（7）：387，394.