賀百林 楊向東 袁巧

（1成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075；2成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院 四川成都 610015）

1 病歷摘要

患者女性，23歲，已婚，因“肛周反復(fù)流膿23年，加重伴疼痛2月”入院。患者嬰幼兒期發(fā)生骶尾部囊腫畸形，行“囊腫切除術(shù)”治療，術(shù)后骶尾部傷口不愈，先后行五次手術(shù)治療，潰口愈合不佳，仍反復(fù)流膿，伴疼痛，自行口服消炎藥（具體不詳），癥狀緩解。1年前無(wú)明顯誘因肛周出現(xiàn)疼痛性腫塊，漸破潰流膿，患者口服消炎藥（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)；8個(gè)月前，肛周出現(xiàn)另一潰口，疼痛加重遂到無(wú)錫某醫(yī)院行肛瘺切除術(shù)，術(shù)后切口未愈，反復(fù)流膿，呈果凍狀，多方診治無(wú)果；近兩個(gè)月肛周疼痛加重，下蹲及活動(dòng)時(shí)明顯，肛周流膿，色白，大便干燥、排出困難，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“先天性骶前囊腫、反復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)性囊腫性肛瘺”收治入院。專(zhuān)科查體：肛門(mén)居中無(wú)畸形，骶尾部傷口見(jiàn)白色分泌物流出；肛門(mén)右側(cè)壓痛明顯，皮下未捫及異常包塊；指檢肛尾部傷口疼痛敏感，尾骨前腫塊約4cm×4cm×3cm，表面光滑，囊性感明顯，輕壓痛，肛門(mén)外右后方觸痛明顯；鏡檢因疼痛未做。輔助檢查：尿常規(guī)、心電圖未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)、生化全套正常。院外MRI示尾骨尖處病灶；胸片示兩肺心膈目前未見(jiàn)明顯異常；B超提示右腎內(nèi)暗區(qū)，右腎內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，骶前、肛周及直腸周?chē)覍?shí)性包塊；鋇灌腸示乙狀結(jié)腸盤(pán)曲。肛門(mén)直腸測(cè)壓：力排時(shí)肛管松弛百分率50%，竇道造影提示：臀部肛門(mén)后方竇道形成，目前進(jìn)入約5cm，中線右側(cè)顯示一2cm×1cm竇腔。擬先行乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)，斷流，封閉曠置遠(yuǎn)端腸管，給肛瘺徹底愈合創(chuàng)造條件，最后復(fù)瘺。最終行乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)、骶前囊腫切開(kāi)引流術(shù)、高位復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)引流術(shù)、取活檢術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：“肛緣”黏液腺癌；尾腸性囊腫癌變可能性不能排出。免疫組化示：CK7＋（局部），CK20＋（局部），CEA＋，KI－67（40%）。AB／PAS＋（酸性黏液）?；颊吒刂?、骶尾部及尾骨尖病變廣泛，已經(jīng)不具備根治性切除可能，擬行靜脈化療及放療，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求自動(dòng)出院，勸說(shuō)無(wú)效后簽字出院。

2 討 論

肛瘺癌變是肛瘺的一種特殊臨床現(xiàn)象及轉(zhuǎn)歸，慢性肛瘺基礎(chǔ)上癌變，臨床上比較罕見(jiàn)。當(dāng)然要和原發(fā)性肛周腺癌鑒別，肛周膿腫和肛瘺是原發(fā)性肛周腺癌的主要臨床表現(xiàn)，但從病史、全身查體等易于鑒別，本例患者病史長(zhǎng)達(dá)23年，查體亦排除了肛管直腸癌擴(kuò)散到肛周，所以屬肛瘺癌變無(wú)疑。大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，慢性肛瘺長(zhǎng)期慢性炎癥刺激是其主要病因，其理論依據(jù)為肛周炎癥刺激可導(dǎo)致黏膜白斑和肛管癌發(fā)生［1］，慢性炎癥及瘢痕組織中淋巴管和淋巴結(jié)被破壞，使局部區(qū)域抵制細(xì)胞間變和惡變的免疫能力降低而癌變［2］。如有以下表現(xiàn)的肛瘺患者尤其應(yīng)注意癌變可能［3］：①病程長(zhǎng)，多有15年以上肛瘺反復(fù)發(fā)作慢性病史或多次手術(shù)史；②肛瘺癥狀加重，局部分泌物增多，而無(wú)暫時(shí)假性愈合征象；③瘺口排出的分泌液性狀發(fā)生改變，可見(jiàn)果凍樣分泌物、膠凍樣液和（或）血性液；④晚期伴有腹股溝區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，抗感染治療無(wú)效。本例患者基本具有上述特點(diǎn)。在肛瘺的基礎(chǔ)上繼發(fā)的癌變多為來(lái)源于肛管腺的腺癌，其中又以黏液腺癌為主，該病早期不易發(fā)現(xiàn)，多為慢性肛瘺的癥狀掩蓋，確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病檢，有時(shí)癌腫在瘺管深部，不在淺表，所以進(jìn)行多次、深部病灶的活檢有利于減少漏診?？傊愿丿洶┳冚^罕見(jiàn)，早期診斷及早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，而此恰恰又是臨床醫(yī)師容易忽視的地方，所以臨床醫(yī)師應(yīng)增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，及時(shí)對(duì)可能癌變的肛瘺患者做病理組織學(xué)檢查，以免延誤病情。

［1］ Brofeldt SA，Zur Pathogenese des Platten.p.Ihelkrebses der Parsanalis recti［J］.Acta Soc Med Fenn Duodecim，1927，8（14）：3－15.

［2］ 張有生，李春雨.實(shí)用肛腸外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：213－214.

［3］ 陳志康，陳子華，伍韶斌，等.慢性肛瘺癌變（附6例臨床分析）［J］.中國(guó)普通外科雜志，2006，15（10）：669－771.