龔文敬 楊向東 張琦 曹暫劍 顏景穎 安輝 魏雨

（成都肛腸專科醫(yī)院 四川成都 610015）

傳統(tǒng)的腹會陰聯合切除術（abdomino－perineal excision，A－P切除，又稱Miles術）后伴隨患者一生的左下腹永久性結腸造口，由于許多患者的人工肛門無法節(jié)制，并缺乏排便信號，以及造口的各種并發(fā)癥，給患者術后的生活帶來無盡的煩惱，大大降低了直腸癌患者術后的生活質量。我院結直腸外科2006年6月至2007年12月共施行19例肛直角重建、結－皮吻合型可控性人工肛門重建術現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例均為低位直腸癌患者，男4例，女5例，年齡45～68歲，平均56歲。病例報告均為直腸惡性腫瘤，腫瘤位置均在距肛緣5cm以下，無明確保肛指征。

1.2 手術方法 常規(guī)采用頭低腳高的膀胱截石位，大腿外展，骶部稍墊高。麻醉采用氣管內插管靜脈復合麻醉，或雙管持續(xù)硬脊膜外麻醉。

1.2.1 選用器械 一次性直軸型（強生）管型吻合器，根據造口腸管的大小，選擇合適口徑的管型吻合器。常用大號（外徑31～33mm）及中號（外徑28～29mm）。

1.2.2 肛直角重建、結－皮吻合型可控性人工肛門重建術 選用器械吻合行人工肛門成形術，即將口側腸管與左下腹人工肛門處的皮膚進行器械吻合，并一期開放。直腸癌的游離及淋巴結清掃同一般Miles手術操作。（1）首先按腹會陰聯合切除術的標準進行操作，切除范圍包括全部直腸和乙狀結腸下段及其系膜，腸系膜下動脈和周圍淋巴結、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛門括約肌。（2）人工肛門部位的確定將易于管理的部位作為人工肛門開孔部位。在臍與左髂前上脊連線與左腹直肌外緣交點向上1cm處，用組織鉗提起皮膚，用手術刀切開直徑約2.5cm圓形切口，用電刀切開同樣大小的皮下組織，十字形切開腹直肌前鞘，根據腹直肌的強壯程度，選擇鈍性分離或離斷，但要認真止血。準備造口的結腸，要保留充分的長度和良好的血運，不要有張力。（3）腹膜外隧道式通路的制作。游離直腸時已經切開左側后腹膜，用組織鉗夾住左側后腹膜切離緣，手指于左側腹膜切離緣向左側腹壁部的人工肛門處鈍性分離，分離至人工肛門處的腹直肌后鞘，制作腹膜外隧道通路，注意隧道通路的直徑應在三橫指。然后術者左手食、中指通過腹膜外隧道式通路向人工肛門頂起腹直肌后鞘，左手拇指置于腹壁，牽引腹壁，于人工肛門創(chuàng)口內用電刀按層次十字切開腹直肌后鞘，切口一定要充分，因腹直肌后鞘切開不充分往往會造成腸管的屈曲而成為術后排便障礙的原因。（4）人工肛門的制作。將乙狀結腸近側斷端自腹膜外隧道式通路穿出，應保證腸管斷端露出造口皮膚外約1 cm，做荷包縫合，埋入吻合器抵釘座。在造口邊緣皮膚用7號絲線作一荷包縫合、縮緊，將吻合器身的中心桿從腹壁造口皮膚與抵釘座接合。然后，逐步旋緊吻合器至規(guī)定刻度，再迅速擊發(fā)，同步完成結腸與皮膚的切割、吻合。（5）縫合側腹膜與系膜、腸壁間隙，防止造口旁疝出現。（6）肛直角的重建：在距離結腸斷端近側適當位置將結腸漿肌層縫合于盆腔入口平面骶前筋膜組織處，從而讓造瘺結腸在進入腹膜隧道前形成一定角度（95°～110°），模擬重建肛直角。該角度不宜過小，以免造成大便通過困難，甚至形成腸梗阻。

2 結 果

2.1 術后一般情況 切口愈合時間7.27±0.24d；住院時間15.59±2.54d；首次排便時間4.14±0.28d。

2.2 術后造口控便功能情況

2.2.1 便次 術后1周平均11次／d；術后1個月平均7次／d；術后3個月平均4次／d。

2.2.2 造口感覺功能 參見表1。隨著機體自我適應及代償功能的發(fā)揮，術后1個月和術后3個月造口感覺功能逐漸建立，說明當原有的傳入感覺通路遭到破壞時，患者機體能起用腹膜隧道的神經纖維來傳導造口結腸感覺，并建立新的神經反射。并且我們發(fā)現大多數患者在排便前5～10 min出現便意，可能與結腸集團蠕動推動大便進入腹膜外隧道到排出體外的運動時間有關。便意以左下腹或中下腹脹滿、隱痛為主要表現。

表1 術后1周、1個月、3個月造口感覺功能比較（n）

2.2.3 造口滿意度 造口滿意程度自我評估：0分，非常不滿意；1分，不滿意；2分，一般；3分，滿意；4分，非常滿意。結果見表2。

表2 造口滿意度評價情況

本組術后無一例發(fā)生人工肛門出血、壞死、內陷及感染等并發(fā)癥。隨訪3～18個月，造瘺口的吻合釘在1個月后逐漸脫落，無突出皮膚腸管黏膜易受摩擦而引起疼痛、出血等缺點。術后效果良好，能進行正常的工作、社交和生活。

3 討 論

傳統(tǒng)的腹壁造口術具有操作簡便的優(yōu)點，但對便意及控便效果差。采用腹壁隧道式造口術，同時重建肛直角，可延遲排便時間，蠕動波可刺激腹膜，產生腹脹及便意，便后腹壁肌肉收縮，使造口關閉，達到自我控制排便的目的。肛直角重建、結－皮吻合型可控性人工肛門重建術與傳統(tǒng)的腹腔內結腸造口術相比具有以下特點：

3.1 肛直角重建 重建的新肛直角以上結腸呈代償性膨大，有類似正常人直腸壺腹貯存糞便、緩沖排便和機械性屏障的功能，對排便控制有重要作用。

由于腸管順應性與排便次數間有一定關系，造口術后盆腔組織水腫，瘢痕形成，限制了結腸擴張，同時乙狀結腸腸腔較直腸壺腹小，導致乙狀結腸可擴張容積減少，貯便功能降低，每日大便次數增多。臨床觀察早期大便次數多者每日10余次，個別達20次。

通過重建肛直角，利用屏障作用使其上方的腸管被動擴張，逐漸改善腸管的順應性。術后3個月，腸管順應性升高而患者的大便次數也逐漸減少。而經過腹膜外隧道進行造口的結腸與壁腹膜緊貼，由于覆蓋在造口結腸上的壁層腹膜具有豐富的神經末梢，對各種刺激的敏感性較高，當腸腔內的氣體或糞便通過而引起腸腔膨脹時，可刺激覆蓋在其上的壁層腹膜的神經末梢，患者會清楚地感覺到該特殊刺激信號，逐漸形成特殊的排便感，建立新的排便反射，同時通過控制腹壁肌肉的隨意收縮達到防止糞便自然溢出的目的。經過一段時間功能訓練后造口患者易形成規(guī)律性排便，可較好地控制排便。至少使得患者能及時處理造口的排泄物，不致污染衣褲，減少患者的痛苦并提高患者對排便控制能力，提高生存質量。

3.2 吻合器造口 1996年我院開始探索低位直腸癌腹會陰聯合切除肛直角重建型左下腹可控制性人工肛門術，并取得了良好了效果。Miles手術仍是低位直腸癌和肛管癌根治的標準術式［1］，乙狀結腸造口是其重要的組成部分，造口的好壞將直接關系到患者術后的生活質量。造口手術用傳統(tǒng)的方法是乙狀結腸與腹壁分三層縫合法造口，操作繁瑣，費時，費力，易出現腸管壞死、穿孔、創(chuàng)緣開裂、狹窄、旁疝等并發(fā)癥［2］。要制作出一個高質量的腸造口，則需要由經驗豐富的造口醫(yī)師來完成。如果手術操作過程中稍有不慎，將會出現并發(fā)癥。隨著吻合器的問世，不僅簡化了外科手術的操作步驟，而且推動了外科吻合技術的進步。因此2006我們在肛直角重建的基礎上，應用吻合器結－皮吻合行人工肛門重建，與手法縫合制作人工肛門相比，應用管型吻合器行人工肛門重建術具有如下優(yōu)點：①操作方法安全、簡單、快捷，造口旁疝發(fā)生率低，不出現造口腸管壞死，造口時間約5～7min，為傳統(tǒng)方法耗時的一半。②造口外形美觀。由于造口是由管狀吻合器形成，所以造口規(guī)整，大小、形態(tài)一致，避免手工縫合造成不同形狀及大小的造口。另一方面，腸管不會外露腹壁或回縮腹腔，腸黏膜不會因摩擦損傷而出血。③并發(fā)癥少。由于腸壁與皮膚呈環(huán)形緊密釘合，無任何縫隙，不會因縫線脫落造成皮膚黏膜分離，也避免了糞水滲入皮膚黏膜間隙而引起感染。④排便通暢。造口周圍皮膚瘢痕少，造口狹窄發(fā)生率低。人工肛門常規(guī)一期開放，可早期進食，有利于腸功能的恢復。⑤造口平整，易與各種類型的人工肛袋相配，糞便污染衣褲機會少，護理方便，提高生活質量。用管型吻合器所制作出的永久性結腸造口，無疑是一個高質量的人工肛門，并且各種造口并發(fā)癥顯著減少［3～7］，它提供給我們的優(yōu)點是顯而易見的，而且是物有所值的。

有研究表明Miles手術對直腸癌患者術后生存質量的影響是嚴重的，無論是總體生存質量還是在軀體、心理、社會及功能和癥狀維度四個方面于Dixon手術相比均有顯著差異。直腸癌本身就對患者產生負性心理影響，腸造口不但使患者發(fā)生體形改變，產生負性心理影響，尤其是青年女性。同時腸造口又使患者時刻聯想到直腸癌，形成惡性循環(huán)效應［8］。造口是一種殘障，腸造口患者術后要回歸社會，而排便途徑的改變嚴重影響其自尊和心理，而且排便不規(guī)律常會引起造口周圍皮膚炎癥、破潰等并發(fā)癥，而排便的無節(jié)制常使患者感到窘迫，也害怕別人討厭自己身上的臭味。而本術式明顯改善了患者的控便功能，絕大多數患者可以形成規(guī)律可控制的排便。從而使患者可以脫離糞袋，消除或減少身體異味，降低并發(fā)癥的發(fā)生，更好的融入社交，恢復正常的工作生活。

綜上所述，肛直角重建、吻合器結－皮吻合型可控性人工肛門重建術較傳統(tǒng)直接經腹膜造口術有更好的控便排便功能，同時降低了術后造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質量。

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