高 清，王曉燕，彭迎春，漢業(yè)旭，王 玉

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎廣大人民切身利益、社會(huì)和諧與發(fā)展的事業(yè)，1997年頒布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)［1997］3號(hào))中將我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)界定為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”［1］，突出強(qiáng)調(diào)了其應(yīng)遵循的公益的宗旨。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室，也在2001年國(guó)務(wù)院體改辦《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》中被明確定性為為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的“非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)”［2］。而伴隨著80年代經(jīng)濟(jì)體制改革而進(jìn)行的衛(wèi)生改革中“市場(chǎng)機(jī)制”的引入，在促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)效率不斷提高、促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，也使得包括農(nóng)村衛(wèi)生室在內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性弱化，甚至出現(xiàn)了各種趨利性行為，使得廣大人民群眾健康權(quán)益的實(shí)現(xiàn)受到制約。2006年《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》中強(qiáng)調(diào)，“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”［3］。國(guó)家在新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中也從基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障四大體系出發(fā)制定了一系列改革措施，旨在促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。

村衛(wèi)生室作為重要的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體，其運(yùn)行情況以及公益性的發(fā)揮程度直接影響到村民基本醫(yī)療保健服務(wù)的可及性以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，關(guān)系到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本研究在綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、人口數(shù)量以及衛(wèi)生資源狀況等因素的基礎(chǔ)上，選取北京市M縣的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。按照北京市村莊規(guī)模劃分標(biāo)準(zhǔn)［4］，采取立意抽樣法分別在這3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取特大型村9個(gè)，大型村7個(gè)，中型村11個(gè)，小型村3個(gè)，共計(jì)30個(gè)行政村作為研究現(xiàn)場(chǎng)。以村衛(wèi)生室及村醫(yī)、村民作為研究對(duì)象，采取參與式與非參與式觀察相結(jié)合的方法，共觀察村衛(wèi)生室27所，其中政府購(gòu)買服務(wù)的衛(wèi)生室16所，未被政府購(gòu)買服務(wù)的衛(wèi)生室11所;累計(jì)觀察村醫(yī)27人，村民108人。通過對(duì)村中醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置狀況、村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供以及村民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求滿足狀況的實(shí)地研究，了解目前各項(xiàng)基層醫(yī)改措施的推行情況以及村衛(wèi)生室的公益性現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室公益性實(shí)現(xiàn)的影響因素并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 村衛(wèi)生室公益性內(nèi)涵

“公益”即公共利益，而“公益性”的內(nèi)涵多被界定為“公共利益，共同增長(zhǎng)”［5］。參考國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性維度的劃分［6］，村衛(wèi)生室的公益性主要體現(xiàn)在兩個(gè)遞進(jìn)的方面:一是所提供衛(wèi)生服務(wù)的可及性，包括合理規(guī)劃與配置衛(wèi)生資源以保證地域上的可及、通過提供免費(fèi)或者廉價(jià)的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以保證經(jīng)濟(jì)的可及性;二是所提供衛(wèi)生服務(wù)的適宜性，即在整個(gè)服務(wù)提供的過程中，都應(yīng)充分考慮服務(wù)對(duì)象的個(gè)體健康狀況及其支付能力、支付意愿與個(gè)人偏好等個(gè)體社會(huì)學(xué)特征，在此基礎(chǔ)上體現(xiàn)技術(shù)適宜、藥品適宜以及價(jià)格適宜。結(jié)合國(guó)家基層醫(yī)改政策中對(duì)于村衛(wèi)生室基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、基本藥物、醫(yī)療保障等方面職責(zé)的要求，本文從以下幾方面對(duì)村衛(wèi)生室的公益性現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

2 村衛(wèi)生室公益性現(xiàn)狀

2．1 村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀 2011年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中對(duì)于村衛(wèi)生室的規(guī)劃設(shè)置原則以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置標(biāo)準(zhǔn)做出了規(guī)定［7］，“原則上每個(gè)行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設(shè);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地的行政村原則上不設(shè)衛(wèi)生室”。“原則上每千人應(yīng)有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，居住分散的行政村可適當(dāng)增加;每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)”。而實(shí)地觀察中發(fā)現(xiàn)，目前村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置不盡合理，資源匱乏與冗余并存。一方面，部分人口較少、位于山區(qū)交通不便的村莊因原有村醫(yī)轉(zhuǎn)行、外出行醫(yī)或退休后無(wú)人接替而成為沒有任何村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“空白村”。本次觀察的30個(gè)村中有5個(gè)“空白村”，村中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的缺失直接影響了村民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足，很多村民會(huì)根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)自我醫(yī)療，盲目用藥和服用過期藥物的現(xiàn)象比較普遍。如一位“空白村”村書記反映，“村民家里基本都有一抽屜的常用藥，有些是自己買來(lái)以備不時(shí)之需的，有些是之前生病開了藥沒吃完的。這些藥放的時(shí)間一長(zhǎng)也就過期了”，這無(wú)疑為村民的健康埋下了巨大的隱患。另一方面，部分村莊存在衛(wèi)生資源重復(fù)設(shè)置的情況。本次觀察的三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在行政村均重復(fù)設(shè)有衛(wèi)生室，Z鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在的村甚至有6所衛(wèi)生室并存;另外有4個(gè)村存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室重復(fù)設(shè)置的問題。村級(jí)衛(wèi)生資源配置數(shù)量的不足以及分布的不合理，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性以及衛(wèi)生服務(wù)提供的效率造成了不同程度的影響。

2．2 村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)提供情況 2008年北京市委北京市人民政府頒發(fā)《關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見》中規(guī)定了6類15項(xiàng)由政府購(gòu)買、村衛(wèi)生室應(yīng)免費(fèi)提供的基本醫(yī)療服務(wù)包括診療基本服務(wù)、常規(guī)物理檢查、健康管理、創(chuàng)傷整理、治療護(hù)理、便民服務(wù)6類［8］。

本次觀察的27所衛(wèi)生室所提供的基本醫(yī)療服務(wù)，以簡(jiǎn)單常見病的診治、賣藥、輸液打針為主，另外還包括測(cè)血壓、小創(chuàng)傷縫合、中醫(yī)診療等內(nèi)容，多數(shù)村衛(wèi)生室都提供出診服務(wù)(見表1)。村醫(yī)在制定診療方案時(shí)，一般會(huì)充分考慮村民的具體需求及經(jīng)濟(jì)狀況，允許其賒欠或根據(jù)實(shí)際情況減免部分診療費(fèi)用。但總體來(lái)看，村衛(wèi)生室所提供的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容比較局限，文件中規(guī)定的免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)有多項(xiàng)尚未開展，影響了基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。另外，村醫(yī)的技術(shù)水平以及診療方式也與村民的需求之間存在一定程度的不適宜性。觀察中發(fā)現(xiàn)許多村民雖然主觀上首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室，但實(shí)際上卻只能舍近求遠(yuǎn)到縣醫(yī)院就診;村民更偏好于使用中藥、針灸、拔罐等中醫(yī)傳統(tǒng)診療方式，而本次觀察的27所衛(wèi)生室中，僅有7所提供這類服務(wù)。

2．3 村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況 促進(jìn)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”是本次醫(yī)改的一項(xiàng)重要目標(biāo)和工作重點(diǎn)，作為最基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生室能否在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下按照規(guī)定為村民免費(fèi)提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，直接關(guān)系到這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。《關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見》中規(guī)定了村衛(wèi)生室應(yīng)免費(fèi)提供的10類公共衛(wèi)生服務(wù)，即預(yù)防接種、傳染病控制、慢性非傳染性疾病防治、婦女保健與生殖健康、計(jì)劃生育、兒童保健、精神衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、健康信息管理、老年保健。而觀察發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際提供情況普遍較差， “重醫(yī)輕防”現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

本次觀察的27所村衛(wèi)生室中，22所 (占81．5%)都以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)占總服務(wù)的比例較低。11所未被政府購(gòu)買服務(wù)的衛(wèi)生室基本不提供公共衛(wèi)生服務(wù)，僅有少數(shù)幾家偶爾會(huì)協(xié)助衛(wèi)生院做少量的公共衛(wèi)生工作;而被政府購(gòu)買服務(wù)的16所衛(wèi)生室中，也僅有4所提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的比例各占一半，僅有1所衛(wèi)生室以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主 (占總服務(wù)的60．0%)，主要因?yàn)榇迕翊蠖嗟酱鍍?nèi)另一所村衛(wèi)生室就診而導(dǎo)致該衛(wèi)生室業(yè)務(wù)量很小(見表2)。

而衛(wèi)生室所提供公共衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容方面，也未完全達(dá)到要求。觀察發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)以健康宣教、慢性病管理、計(jì)劃免疫為主，但這些服務(wù)的內(nèi)容都比較簡(jiǎn)單，如慢性病管理僅限于村民去衛(wèi)生室就診時(shí)為其免費(fèi)測(cè)量血壓、口頭囑咐日常起居注意事項(xiàng)而并未對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的登記、管理以及定期的檢查。有少數(shù)衛(wèi)生室提供死亡報(bào)告、精神病訪視、傳染病控制、村內(nèi)消毒及滅鼠滅蟲等服務(wù);婦女保健與生殖健康、計(jì)劃生育、兒童保健、老年保健等公共衛(wèi)生服務(wù)幾乎均未開展 (見表3)。觀察中也發(fā)現(xiàn)，作為這些公共衛(wèi)生服務(wù)受眾的村民中有很多人并不了解公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵以及村衛(wèi)生室是否提供了這些服務(wù)，這表明村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性存在較大的不足，村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生職責(zé)未能充分履行。

2．4 村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)行情況 基本藥物制度是本次醫(yī)改中推行的一項(xiàng)旨在促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性的重要舉措。2011年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確提出:將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍，執(zhí)行基本藥物制度的各項(xiàng)政策，實(shí)行基本藥物集中采購(gòu)、配備使用和零差率銷售。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部使用基本藥物，基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)供應(yīng)［7］。本次觀察的27所衛(wèi)生室中，只有16所政府購(gòu)買服務(wù)的村衛(wèi)生室實(shí)行了基本藥物制度。其余11所衛(wèi)生室因村醫(yī)超過M縣衛(wèi)生局規(guī)定的村醫(yī)聘任年齡或個(gè)人意愿而未被納入購(gòu)買服務(wù)的定點(diǎn)衛(wèi)生室中，這些衛(wèi)生室的藥品都由村醫(yī)自行購(gòu)進(jìn)，加成銷售，這導(dǎo)致本村村民無(wú)法公平地享受基本藥物制度所帶來(lái)的實(shí)惠。

表1 村衛(wèi)生室主要提供的基本醫(yī)療服務(wù)Table 1 Themain basic medical services provided by village clinics

表2 政府和非政府購(gòu)買服務(wù)的衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)提供比例的分布情況Table 2 The distribution of public clinics proportion provided by village clinics between the government and non-governmental purchase

表3 村衛(wèi)生室主要提供的公共衛(wèi)生服務(wù)Table 3 Themain public health services provided by village clinics

而在16所實(shí)行基本藥物制度的衛(wèi)生室中，其藥品的購(gòu)進(jìn)、基本藥物的配備、使用以及零差率銷售的實(shí)際情況也與國(guó)家政策有較大的出入，難以充分體現(xiàn)其公益性。16所衛(wèi)生室的藥品多數(shù)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，但也有部分衛(wèi)生室自行從藥材公司購(gòu)進(jìn)一些非基本藥物。不同衛(wèi)生室所配備的基本藥物種類差別較大，從30多種到200多種不等，除基本藥物外，每個(gè)衛(wèi)生室都還有數(shù)量不等的非基本藥物;總體來(lái)看，基本藥物占衛(wèi)生室全部藥品的比例均超過一半。在觀察中發(fā)現(xiàn)，由于目前的補(bǔ)償機(jī)制并未能有效地解決實(shí)行基本藥物制度后村醫(yī)收入減少的問題，因而村醫(yī)使用基本藥物的積極性并不大，而更傾向于向村民出售能夠帶來(lái)更多利潤(rùn)的非基本藥物;部分村醫(yī)為賺取藥品利潤(rùn)還存在不同程度的過度醫(yī)療和藥物濫用的現(xiàn)象。觀察中，多數(shù)村醫(yī)反映村衛(wèi)生室可提供的藥品種類有限，藥品價(jià)格降低程度不明顯，不能很好地滿足自己的需求，許多村民因而選擇到便民藥店自行購(gòu)藥;同時(shí)也有村民對(duì)衛(wèi)生室藥品的購(gòu)進(jìn)渠道和藥品質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑。在目前收入補(bǔ)償機(jī)制并不完善的情況下，作為衛(wèi)生室直接管理部門的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也難以對(duì)衛(wèi)生室的基本藥物使用情況進(jìn)行有效的監(jiān)管，這使得基本藥物制度的實(shí)施效果不盡如人意。

2．5 村級(jí)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是提高農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，維護(hù)農(nóng)村居民健康的一項(xiàng)重要保障措施。2011年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出，應(yīng)“積極將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍。將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并將村衛(wèi)生室收取的一般診療費(fèi)和使用的基本藥物納入新農(nóng)合支付范圍。要充分發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生室醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)行為的監(jiān)管作用［7］。”M縣自2006年起將部分政府購(gòu)買服務(wù)的村衛(wèi)生室納入了新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，村民在村衛(wèi)生室就醫(yī)時(shí)，藥費(fèi)即時(shí)減免35%。

本次觀察的27個(gè)村衛(wèi)生室中，有16所衛(wèi)生室納入了新農(nóng)合報(bào)銷范圍，村衛(wèi)生室就診費(fèi)用直接減免的政策使多數(shù)參合農(nóng)民從中受益，但觀察中也發(fā)現(xiàn)，由于一些體制機(jī)制因素的影響，新農(nóng)合村級(jí)補(bǔ)償制度的受益面和受益程度仍需進(jìn)一步擴(kuò)大與提高。一方面，由于村衛(wèi)生室是否被納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍既取決于村醫(yī)自身?xiàng)l件是否符合相關(guān)規(guī)定，同時(shí)也取決于村醫(yī)個(gè)人意愿，因此導(dǎo)致部分村莊因沒有定點(diǎn)衛(wèi)生室而無(wú)法使得本村參合村民享受到新農(nóng)合在村一級(jí)補(bǔ)償?shù)膬?yōu)惠。這也使得一些因具有診療專長(zhǎng)、得到村民認(rèn)同的村醫(yī)，寧愿失去成為新農(nóng)合定點(diǎn)衛(wèi)生室的機(jī)會(huì)，也不愿意被政府購(gòu)買服務(wù)而承擔(dān)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和銷售零差率藥品的責(zé)任，這使得前來(lái)就醫(yī)的村民無(wú)法在獲得較好醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的同時(shí)兼獲經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠。另一方面，觀察中發(fā)現(xiàn)部分新農(nóng)合定點(diǎn)村衛(wèi)生室受利益的驅(qū)使，對(duì)于納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍、實(shí)行零差率銷售的基本藥物的使用程度較低。如某村村民反映去本村一所衛(wèi)生室 (定點(diǎn))買藥時(shí)很少能報(bào)銷，甚至有村民表示根本不知道該衛(wèi)生室能夠報(bào)銷。新農(nóng)合制度對(duì)于兩種衛(wèi)生室覆蓋的不同，以及實(shí)施過程中有效監(jiān)管的缺乏，在一定程度上影響到了廣大參合農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面的公平性，難以實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)舉措公益性的初衷。

1 中共中央國(guó)務(wù)院．中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定［Z］．中發(fā)〔1997〕3號(hào)．

2 國(guó)務(wù)院辦公廳．國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知［Z］．國(guó)辦發(fā)〔2001〕39號(hào)．

3 新華網(wǎng)．中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定 ［EB/OL］ ．http://news．xinhuanet．com/politics/2006-10/18/content_5218639．htm，2006-10-18．

4 中國(guó)日?qǐng)?bào)．北京市村莊將按人口規(guī)模分為四級(jí) ［EB/OL］．http://www．chinadaily．com．cn/dfpd/bj_zhengwu/2011-03-27/content_2138064．html，2011-03-14．

5 厲傳琳，鄂瓊，田丹，等．公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的內(nèi)涵界定 ［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(10):652-653．

6 陳英耀．確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的政策研究［Z］．2006．

7 國(guó)務(wù)院辦公廳．關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見［Z］．國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào)．

8 中共北京市委北京市人民政府．中共北京市委北京市人民政府關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見［Z］．京發(fā)〔2008〕5號(hào)．